Специальная часть. Глава 2.5 - Кишечные инфекции. Часть 4.

Ботулизм.

Ботулизм - это пищевое отравление, возникающее в результате употребления в пищу продуктов, содержащих токсины Costridium botulinum и самих возбудителей. Заболеваниях характеризуется тяжёлым токсическим поражением преимущественно центральной нервной системы, нарушением глотания, нарушением функций внешнего дыхания, поражением нервных узлов сердца.

Этиология.

Болезнь вызывает спороносная, строго анаэробная палочка Cl. botulinum. Споры палочки ботулизма очень устойчивы к химическим и физическим воздействиям, не всегда они погибают даже при кипячении. Только автоклавирование, при котором температура достигает 120° С, является надёжным способом их уничтожения.

Cl. botulinum в виде спор довольно широко распространена в природе, длительное время находится в почве, куда заносится из кишечника животных, человека. Попадая из почвы, споры бактерий ботулизма способны инфицировать различные пищевые продукты, овощи, плоды, зерно, кормовые травы. В процессе прорастания в вегетативную форму бактерии ботулизма вырабатывают экзотоксин. По силе своих патогенных влияний токсин ботулизма является сильнейшим из всех известных бактериальных ядов. Так, 0,3 мкг токсина являются смертельной дозой для человека.

Бактерии ботулизма по своим антигенным свойствам и вырабатываемым токсинам подразделяются на 7 типов : A, B, C, D, E, F, G. Заболевания ботулизмом в нашей стране преимущественно вызывают бактерии типа А, В, E.

Заражение может произойти при употреблении в пищу продуктов, загрязнённых, инфекционных вегетативными формами и спорами Cl. botulinum. Это могут быть следующие продукты :

✓ колбаса, ветчина, копчёное мясо, мясные консервы ;

✓ рыбные консервы, некоторые виды красной рыбы ;

✓ овощные консервы;

✓ особенно опасно употребление домашних консервов : грибов, фруктов, ягод, овощей, так как не всегда в домашних условиях достигается необходимая стерилизация.

Заражённые продукты по внешнему виду, запаху, вкусу часто не изменены. В некоторых случаях обсемененность колбасы, ветчины бактериями ботулизма удается обнаружить по запаху прогорклого масла. Банка с заложенным консервами вздувается вследствие образования газов - ( бомбаж ).Заболевания могут быть единичными и групповыми, вследствие употребления в пищу одного и того же продукта группой людей. Причём заболеть могут не все лица, употреблявшие в пищу заражённый продукт, так как токсина в его порциях может не быть.

Клиника.

Заболевание наступает в результате действия на организм ботулинического токсина поражающего в первую очередь нервную систему и сердце.Инкубационный период - от 4 до 36 часов, в среднем 12 - 24 часа. Иногда затягивается до 10 дней. Длительность инкубационного периода зависит от первоначально поступившей дозы токсина : чем больше доза поступившего токсина, тем короче инкубационный период.

Симптомы начала заболевания :

✓ Головокружение, слабость ;

✓ Головная боль ;

✓ Нарушение сна ;

✓ Иногда расстройство зрения ;

✓ Диспептические явления ;

✓ Температура тела может повышаться, но может быть нормальная.

Больные жалуются на туман, двоение в глазах ( диплопия ). Диплопия вызвана парезом содружественного движения глазных яблок. Больной, делающий попытку читать книгу, журнал, газету, замечает, что строчки и буквы " разбегаются ". Диплопию можно выявить объективным исследованием. Кроме того, при объективном осмотре отмечается анизокория - один зрачек расширен больше, чем другой.

Часто симптомами заболевания являются :

Стробизм - косоглазие, связанное с парезом отводящего нерва одного глаза ;

Птоз - опущение века одного из глаза, в результате имеет место неравномерность ширины глазных щелей ;

Нистагм - дрожание зрачков ;

Паралич мягкого нёба ( речь с носовым оттенком, при попытке глотать жидкость выливается через нос ) ;

Паралич мышц гортани ведущий к осиплости голоса и даже афонии ;

Паралич мышц глотки, нарушение глотания ;

Парез мимических мышц ;

Параличи жевательных мышц, мышц шеи, верхних конечностей;

В тяжёлых случаях - недостаточность дыхательных мышц.

Со стороны ССС - тахикардия, АД понижено. Смерть наступает от паралича дыхания на 3 - 5 - й день болезни.

Осложнения.

Острые пневмонии, токсический миокардит, миозиты, невриты.

Диагноз основывается на :

1. Типичных симптомах, свойственных данному заболеванию.

2. Кроме симптомов необходимо учитывать связь заболевания с употреблением в пищу консервов, колбас, ветчины, рыбы.

3. Лабораторная диагностика основывается на обнаружении специфического токсина и возбудителя ботулизма. Исследуют кровь, рвотные массы, промывные воды, мочу, испражнения, а также пищевые продукты, послужившие причиной отравления :

а) токсины можно обнаружить с помощью биологической пробы : ввести исследуемый материал белым мышам, при наличии в нём токсина они погибают через 4 - 7 часов. При одновременном введении моновалентной сыворотки животное выживает. Таким образом, устанавливают серологический тип возбудителя ;

б) для выделения возбудителя производят посевы кала на питательные среды, но этот метод имеет второстепенное значение.

Лечение.

1. Все больные должны быть госпитализированы.

2. Постельный режим.

3. Промывание желудка, ставят сифонную клизму.

4. Специфическая сывороточная терапия.

Вводят поливалентную сыворотку, содержащую антитела против типов ботулизма А, В, С, Е. В случае её отсутствия вводят моновалетную сыворотку. Сыворотку А вводят в количестве 10.000 - 15.000 МЕ - тип В 5.000 - 7.500 МЕ - типа Е - 15.000 МЕ.

Сыворотки предварительно прогревают до 37° С и вводят в / в. При тяжёлых формах вводят ещё раз в тех же дозах, но в / м через 6 - 8 часов.

Предварительно ставят кожную пробу - в / к 1 : 100 0,1мл. При положительной пробе проводят десенсибилизацию путём п / к введения разведенной сыворотки 1 : 100 в объёме 0,5; 2,0; 5,0 мл с интервалом 20 минут. А затем вводят сыворотку.

5. Патогенетическая терапия :

✓ в / в 5 % раствор глюкозы ;

✓ в / в изотонический раствор хлористого натрия ;

✓ переливание крови ;

✓ для дезинтоксикации можно применять кровезаменители ;

✓ в случае нарастающих явлений асфиксии вследствие паралитического закрытия дыхательных путей производят трахеостомию ;

✓ при параличе дыхательных мышц - длительная искусственная вентиляция лёгких ( до 2 - 4 недель ).

6. Для профилактики осложнения назначают левомицитин 0,5 × 4 раза в сутки ;

✓ прогноз всегда неблагоприятный ;

✓ срок нахождения в стационаре от 1 до 2 месяцев.

7. В случаях нарушения глотания, больному назначают :

✓ парентеральное питание через зонд ;

✓ камфору, стрихнин, кордиамин по показаниям.

Глава 2.6 - Пищевые токсикоинфекцииСтафилококковой этиологии.

Пищевые токсикоинфекции представляют обширную группу острых инфекционных заболеваний человека, вызываемых различными микробами и их токсическими веществами при употреблении инфицированных пищевых продуктов.

Заболевание сопровождается :

✓ острыми расстройствами со стороны ;

✓ пищеварительного тракта ;

✓ состоянием общей интоксикации ;

✓ нарушением деятельности ССС ;

✓ нарушением деятельности почек ;

✓ нарушением деятельности коры надпочечников с явлениями патологии водно - электролитного обмена.

Этиология

Возбудители пищевых токсикоинфекций составляют обширную группу бактерий, преимущественно из семейства кишечных.

В эту группу входят :

✓ сальмонеллы ( более 1700 серологических типов ) ;

✓ патогенные стафилококки ;

✓ патогенные для человека стрептококки, палочка Гертнера ;

✓ условно - патогенные бактерии ;

а) кишечная палочка ;

б) паракишечная палочка ;

в) протеи.

Стафилококковые пищевые токсикоинфекции возникают после употребления пищи или продуктов, содержащих стафилококковый энтеротоксин.

Отечественные гигиенист П. Н Лащенков ( 1901 ) одним из первых обосновал способность стафилококков вызывать пищевые отравления.

В 1914 году Барбер описал вспышку стафилоковых пищевых токсикоинфекций,связанную с употреблением молока коров, вымя которых было поражено гнойничками. В последующем он испытал на себе токсические свойства молока, заражённого стафилококками. Стафилококковые пищевые отравления встречаются во всех странах мира и наряду с сальмонеллами составляют основную массу всех пищевых токсикоинфекций.

Этиология.

Чаще всего болезнь вызывают :

✓ Staphylococcus aureus - гноеродный стафилококк ;

✓ Staphylococcus albus - белый стафилококк ; то есть стафилококки, образующие эндотоксин, обладающий значительной устойчивостью к термическим воздействиям ( кипячению ).

Эпидемиология.

Источником инфекции являются :

✓ животные ;

✓ человек.

Стафилококковые токсикоинфекции часто возникают при употреблении в пищу молока от больных маститом овец, коров, коз, а также при употреблении в пищу продуктов, заражённых во время приготовления работниками пищевых предприятий, страдающих :

✓ пиодермией ;

✓ фурункулезом ;

✓ ожогами ;

✓ экзематозными поражениями ;

✓ конъюнктивитами ;

✓ ангинами ;

✓ острыми или хроническими заболеваниями носоглотки.

Интоксикации обычно возникают при употреблении в пищу :

✓ молока, молочных продуктов, молочно - кислых продуктов, сыра, сметаны, сливочного масла ;

✓ кремовых кондитерских изделий ;

✓ мясных блюд ;

✓ рыбных, особенно рыбные консервы в масле ;

✓ овощных консервов.

Для развития пищевой токсикоинфекции необходимо, чтобы продукт находился в условиях, благоприятный для развития возбудителя. Образование энтеротоксина наступает при температуре + 20 - + 37 ° С, способствующей размножению стафилококков. Пищевые продукты, обсеменённые стафилококками и содержащие энтеротоксин, по внешнему виду, запаху, вкусу не отличаются от доброкачественных.

Патогенез.

В пантогенезе ведущая роль принадлежит энтеротоксину стафилококков. В отличие от других пищевых токсикоинфекций возникновение болезни возможно и без живого возбудителя, достаточно наличия только энтеротоксина. В практике в организм человека попадает и энтеротоксин, и стафилококк.

Энтеротоксин через парасимпатическую нервную систему действует :

1) На систему кровообращения, с последующим гипотензивным эффектом ;

2) На сердечную мышцу ;

3) На активацию моторики кишечника и желудка.

Инкубационный период: от 2 до 5 часов ( в среднем ); иногда и 30 минут. Может удлиняться до 6 часов.

Клиника.

У больного бурно развиваются желудочно-кишечные явления:

✓ Тошнота;

✓ Рвота;

✓ Резкие схваткообразные боли в эпигастральной области ( подложечковой области ) ;

✓ Примерно у половины больных бывает понос до 10-20 раз в сутки ( диарея ) ;

✓ температура чаще нормальная, но может достигать 39 ° С ;

✓ Стул обычно без примеси слизи, крови ;

✓ Отмечается общая слабость, головокружение, бледность ;

✓ АД понижено, больной бледен, слабый пульс, возможна и тахикардия ;

✓ В тяжёлых случаях возможны судороги, коллапс.

Заболевание продолжается 1-2 дня, реже 3. Исход благоприятный. Известны лишь единичные случаи летального исхода у детей.

Диагноз основывается на:

1) Эпидемиологических данных;

2) Клинических;

3) Лабораторных исследованиях.

Лабораторные исследования :

а) бактериологическое исследование с последующими биологическими пробами на котятах, щенках, которые являются очень чувствительными к кэнтеротоксину;

б) для непосредственного обнаружения энтеротоксина в продуктах применяется реакция преципитации.

Лечение.

1. Солевое слабительное ( 25 г сульфата магния ) после промывания желудка 0,5 раствором гидрокарбоната натрия.

2. При наличие выраженной интоксикации в / в вводят изотонический раствор хлорида натрия ( по 500 мл 2 раза в сутки ) - 5% раствор глюкозы.

3. При ослаблении сердечно - сосудистой деятельности назначают подкожное введение кофеина, эфедрина, кордиамина.

Профилактика.

1. Недопущение к работе на пищевые предприятия лиц с гнойничковыми заболеваниями кожи, ангинами и другие.

2. Соблюдение сроков реализации скоропортящихся продуктов и их правильное хранение ( то есть при температуре 2 - 4 ° С ).

3. Строгий ветеринарный надзор за животными в период лактации.