Специальная часть. Глава 2.4 - Кишечные инфекции. Часть 3.

Глава 5.2 - Сальмонеллезы.

Сальмонеллезы - это острые кишечные инфекционные зоонозные заболевания, вызываемые обширной группой микробов рода Salmonella - паразитов животных самых разнообразных видов, а также человека.

Краткий исторический очерк.

Начальным этапом изучения болезни являются наблюдения русского врача Матвея Пекина ( 1812 ), а также Боллингера ( 1876 ), которые установили связь пищевых токсикоинфекций с употреблением в пищу мяса больных животных.Название заболевания связано с именем Сальмона, открывшего в 1885 году в США первого возбудителя этой группы токсикоинфекций - палочку свиной чумы.В 1888 году Гертнер во время массовых пищевых отравлений в Саксонии выделил из мяса больной коровы и одновременно из селезёнки человека, погибшего после употребления в пищу этого мяса, другого возбудителя пищевых токсикоинфекций. Заболевание получило название " палочка Гертнера " Палочка Гертнера и выделенные в последующем многочисленные возбудители болезней человека и животных оказались по своим морфологическим и биологическим свойствам близким к Cholerae - suis - палочке свиной чумы, выделенной Сальмоном.В 1934 году Международная номенклатурная комиссия рекомендовала называть эту группу бактерий " сальмонелла ". Сальмонеллез относится к числу убиквитарных ( повсеместное распространение ) болезней, широко распространён во всех странах мира.В настоящее время описано более 2 тыс. серологических типов сальмонелл. Из них у человека выделено 700 серотипов. На территории России зарегистрировано 4 серотипа.В основу классификации положена антигенная структура сальмонелл - схема Кауфмана - Уайта. Наиболее часто встречающиеся наиболее часто встречающиеся бактерии рода сальмонелл :

✓ S. typhimurium,

✓ S. cholerae - suis,

✓ S. enteritidis,

✓ S. anatum,

✓ S. derby

✓ S. london,

✓ S. heidelberd,

✓ S. newport.

Бактерии рода Сальмонелл относятся к семейству кишечных - Enterobacteriaclae.

Морфология.

Грамотрицательные палочки, капсул, спор не образуют, факультативные анаэробы, оптимум роста 37 ° С, хорошо растут на обычных питательных средах, перитрихи, подвижны.

Антигенная структура : 0 - антиген, по характеристики которого разделяют на 4 подрода и 5 групп ( схема Кауфмана - Уайта ). Н - жгутиковый антиген ( термолабильный ). Yi - антиген некоторые виды.

Резистентность : сальмонеллы сравнительно устойчивы к действию высокой температуры ( 60 - 75° С). В молочных, готовых мясных и других продуктах они не только сохраняются, но и размножаются. Причём пищевые продукты не меняют своего внешнего вида и вкуса.

Токсинообразование : образуется только эндотоксин.

Эпидемиология.

Основными источниками заражения являются больные сальмонеллезом животные и птицы. Основная роль в эпидемиологии сальмонеллезов принадлежит животным, у которых инфекция протекает в виде клинически выраженного заболевания и бактерионосительства. Из организма инфицированного животного возбудители могут выделяться с испражнениями, мочой, молоком, слюной. Наибольшую опасность представляют инфицированный крупный рогатый скот и свиньи.

Источником инфекции могут быть : лошади, овцы, кошки, собаки, грызуны ( мыши, крысы ), рыбы, черепахи. Значительную роль в эпидемиологии сальмонеллеза играют птицы, особенно водоплавающие : гуси, утки, у которых возбудитель обнаруживается не только в мясе и во внутренних органах, но и в яйцах. Описаны случаи, когда источником сальмонеллезной инфекции были куры, индейки, голуби.

Источником инфекции также может быть больной человек и бактерионоситель. Особую опасность представляют бактерионосители и больные сальмонеллезов, работающие в детских учреждениях, стационарах, родильных домах, на пищевых предприятиях.

Механизм заражения : фекально - оральный.

Пути передачи :

1. Пищевой,

2. Водный,

3. Контактно - бытовой.

Факторы передачи :

1. Пищевые продукты,

2. Вода,

3. Непосредственный контакт.

Основным фактором передачи возбудителей сальмонеллезов для человека являются пищевые продукты, в частности мясо, полученное от больных животных содержащее, как правило, массивные дозы возбудителей ( особенно если это мясо животных вынужденного убоя ). Наиболее опасен фарш, приготовленный из инфицированного мяса. Не меньшую опасность представляет мясо, вторично загрязненное сальмонеллами, то есть, заражённое сальмонеллами в результате нарушения санитарно - гигиенических правил персоналом, осуществляющим его хранение и приготовление. Мясо может инфицироваться при жизни животного, в процессе убоя и при последующей обработке.

Из мясных изделий, реализуемых через торговую сеть, опасность представляют скоропортящиеся колбаса и студни. Рыба и рыбные продукты сравнительно редко бывают факторами передачи сальмонеллозной инфекции. Молоко и молочные продукты имеют немаловажное значение в передаче сальмонеллезной инфекции. Значительную опасность представляют кондитерские изделия, приготовленные с использованием молока и молочных продуктов, инфицированных сальманеллами. Необходимо иметь в виду возможность инфицирования в результате употребления яичного порошка.Заболеваемость сальмонеллами может носить спорадический характер ( единичный ), но чаще заражённые продукты употребляет большое число людей, например, в столовых, детских учреждениях, воинских частях, в связи с чем сразу же возникает резкий подъём заболеваемости, охватывающий большой контингент населения.

Патогенез.Патогенез заболевания самонеллезной инфекцией обусловлен действием эндотоксина. Попадая в ЖКТ, возбудители проникают в толщу тканей толстого отдела кишечника, размножаются и частично гибнут, освобождая эндотоксин. Часть возбудителей через лимфатический аппарат кишечника попадает в кровь, лимфатические узлы ( локализованная форма ). При генерализованной форме - возбудители с током крови попадают в печень, селезёнку, почки. Выделяющийся при этом эндотоксин оказывает воздействие, в первую очередь на ССС, что выражается в понижении проницаемости сосудов, понижении тонуса сосудов, нарушении терморегуляции. Повышение проницаемости сосудов, влечет за собой поступление в просвет кишечника большого количества жидкости, калия, натрия, хлоридов. В результате возникает понос, рвота, которые могут привести к развитию симптомов обезвоживания. В крови снижается уровень калия, натрия, хлоридов. В тяжело протекающих случаях может развиваться олигурия и азотемия, как результат повреждения почек вследствие гипоксии и токсикоза.

В настоящее время доказано, что важнейшими проявлениями патогенеза сальмонеллезной инфекции служат :

1. Расстройство водно - электролитного баланса ;

2. Повышение секреции пищеварительных соков ;

3. Воспалительные изменения ( катаральные ) слизистой оболочки желудка и 12 - перстной кишки ;

4. Сгущение крови и ее вязкости ;

5. Токсические воздействия на вазоматорный центр с падением уровня Ад.

Клиника.

Инкубационный период - от 3 - 5 часов до 24 часов при алиментарном заражении, 2 суток - при контактном.

Различают следующие формы сальмонеллезов :

1. Локализованную ;

2. Генерализованную ( тифоподобную ) ;

3. Септическую ;

4. Субклиническую ( бактерионосительство ).

1. Локализованная форма сальмонеллёзной инфекции.

1. Локализованная форма ( гастроинтестинальная ) может протекать в виде :

а. Гастрита ( очень редко );

б. Гастроэнтерокалита ;

в. Гастроэнтерита ( встречается очень часто );

г. Энтероколита ( эту форму не всегда выделяют как самостоятельную ).

Локализованная форма по тяжести течения подразделяется на :

1. Легкую;

2. Средне - тяжёлую;

3. Тяжёлую.

При лёгкой форме отмечается общее недомогание, температура нормальная или субфебрильная. Рвота однократная или вообще может отсутствовать. Боли в животе незначительные. Стул жидкий, 1 - 3 раза в сутки. Выздоровление через 1 - 2 дня, даже без лечения.

При течении средней тяжести заболевание начинается остро.

✓ температура 38 - 39 ° С, отмечается головокружение, слабость;

✓ боли в животе, в подложечной области, повторная рвота ( может быть с желчью );

✓ стул жидкий, зловонный, водянистый, содержащий в каловых массах примеси зелени;

✓ язык густо обложен белым налетом;

✓ живот втянутый.

На протяжении первых 24 - 36 часов болезни преобладают явления интоксикации. При осмотре больного в первый день отмечается :

✓ учащение пульса;

✓ АД снижено;

✓ количество мочи уменьшено.

На высоте развития клинических симптомов с часто повторяющимися выделениями жидких испражнений и рвотных масс выводится большое количество воды и минеральных солей. Всё это приводит к увеличению вязкости, сгущению циркулярующей в сосудах крови. Вследствие этого нарушается гемодинамика, кровоток в сосудах замедляется и соответственно ухудшается снабжением кислородом тканей. Уменьшение объёма циркулирующей крови приводит к уменьшению показателей диастолического наполнения сердца, его минутного объёма. Нарушение водно - электролитного баланса сочетается с уменьшением в коре надпочечников гормонов, что приводит к нарушению функции печени и почек. Последнее выражается в виде снижения суточного диуреза ( олигурия, анурия ).

Тяжёлая форма протекает при таких заболеваниях :

✓ падение Ад ( приводит к коллапсу );

✓ температура до 40° С, озноб;

✓ повторная и неукротимая рвота ;

✓ боли в животе;

✓ стул частый ( до 20 раз в сутки ), зловонный, водянистый, иногда может напоминать " рисовый отвар " ;

✓ кожные покровы бледные с синюшным оттенком, сухие ;

✓ лицо бледное, осунувшееся, глаза запавшие ;

✓ голос сиплый;

✓ мочеиспускание резко уменьшено;

✓ АД падает, пульс нитевидный;

✓ гемограмма увеличение гемоглобина, эритроцитов, нейтрофильных лейкоцитов происходит за счёт сгущения крови. Состояние коллапса представляет серьёзную опасность и если не будут приняты своевременные энергичные терапевтические меры, то исход заболевания может быть летальным.

Энтероколит по своему течению очень напоминает течение дизентерии Зонне : боли в левой подвздошной области при пальпации сигмовидной кишки. Спазм сигмовидной кишки определяет как тяж.

Гастроэнтероколит соответствует клинике энтероколита + симптомы со стороны желудка : боли в подложечной области, повторная рвота. Встречается чаще других форм сальмонеллезов ( 40 - 50 % ).

Гастроэнтерит ( острейший ) встречается очень редко, однако является наиболее тяжёлой клинической формой этой болезни :

✓ острое начало с рвотой ;

✓ повышение температуры ;

✓ стул жидкий, зловонный, содержащий примесь зелени, затем превращается в мутную жидкость, напоминающую стул в виде " рисового отвара ";

✓ быстрое обезвоживание ;

✓ очень часто приводит к коллапсу.

2. Генерализованная форма - тифоподобная форма сальмонеллёзной инфекции.

Различают 2 варианта ее течения :

1 - й вариант - начинается подостро, сопровождается симптомами, во многом сходными с брюшным тифом или паратифом ;

2 - й вариант - повторная рвота, понос, повышение температуры, а затем развёртывается клиническая картина брюшного тифа. Однако имеет отличие от брюшного тифа :

а) короткое течение - 3 - 6 дней;

б) отсутствуют характерные симптомы : брадикардия, характерный язык, метеоризм, увеличение селезёнки и печени, нет лейкопении с относительным лейкоцитозом.

3. Септическая форма наиболее тяжело протекает. Чаще встречается у детей раннего возраста. Характеризуется :

✓ отсутствием цикличности, сильным токсикозом ;

✓ длительностью течения ( несколько недель ) ;

✓ температурная кривая носит ремиттирующий характер, то есть лихорадка неправильного типа с сильными суточными размахами ;

✓ озноб ;

✓ профузный тип ;

✓ часто даёт осложнения - абсцессы.

К редким проявлениям сальмонеллеза относится затяжные формы :

- хронический сепсис, сопровождающийся появлением на коже мужественных пустул, нарушением общего состояния больных, повторными познабливаниями, изредка повышенной подливостью, непостоянной и незначительной лихорадкой.

В 3 - 4 % случаев сальмонеллез приводит к развитию бактерионосительства, продолжающегося до 10 - 15 дней, - острое, и до 3 лет - хроническое.

Осложнение.

1. Инфекционно - токсический шок.

2. Развития коллапса. Острая сердечная недостаточность.

3. Острая надпочечниковая недостаточность.

4. Хронические патологические процессы : хронический гастрит, холецистит.

5. Септическая форма может дать осложнения : абсцессы селезёнки, почек, печени, гнойные менингиты, острые лимфаденита, септический сальмонеллезный эндокардит, остеомиелит, артрит, спондилиты, панкреатиты.

Диагноз.

1. На основании клинических данных.

2. Эпидемиологических данных :

а. Групповой характер заболевания ;

б. Связь с определенным продуктом.

3. Лабораторные методы : выделение возбудителя : остатки пищи, рвотные массы, испражнения, кровь ( при генерализованной форме - тифоподобной ), гной ( при септической форме ).

Лечение.

1. Лечение лёгких форм ограничивается назначением диеты и обильного питья.

2. При локализованной форме показаны патогенетическая терапия, а при генерализованной - воздействие на возбудителя - этиотроное.

3. При тяжёлых формах на первом плане :

✓ борьба с интоксикацией путем введения :

а) изотонический раствор хлористого натрия - 1,0 л - в / в;

б) 5 % раствор глюкозы - 1,0 л.

✓ промывание желудка с очистительной клизмой ;

✓ если рвота неукротимая, то назначают в / в гипертонический раствор хлорида натрия ( 10 - 20 мл 10 % ), 1 мл 2,5 % аминазина, в/ м;

✓ при тяжелом течении назначают раствор Филлипса номер 1, 4, 5, 1 в/ в, сначала струйно, а затем капельно;

✓ при развитии инфекционно - токсического шока - кортикостероиды - в / в, 250 мг гидрокортизона или 30 - 60 мг преднизолона ;

✓ назначают антигистаминные препараты.

4. Тифоидные формы ( генерализованные ) лечат как брюшной тиф.

5. Септические - комбинируют длительное назначение ампицилина ( 4 - 6 раз в сутки ) с хирургическим лечением очагов.

Прогноз.

1. У большинства - выздоровление.

2. У отдельных больных формируется хроническое бактериносительство при всех клинических формах.

Профилактика.

1. Ветеринарный надзор за крупным и мелким рогатым скотом, свиньями, домашней птицей, подлежащей забою.

2. Строгое соблюдение всех санитарных правил и требований при забое, разделке и хранении мяса и рыбы на холоде, во время приготовления из них различных блюд.

3. Реконвалесценты выписываются из отделений после клинического выздоровления + двухкратное бакобследование.

4. Работники пищевых предприятий выписываются из отделений после клинического выздоровления и трёхкратного бакобследования.