Специальная часть. Глава 2.2 - Кишечные инфекции.

4. Тифо - паратифозные заболевания ( брюшной тиф, паратифы А и Б ).

Брюшной тиф - это антропонозное инфекционное заболевание с фекально - оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами интоксикации, бактерриемией и поражением лимфатического аппарата, особенно подвздошной кишки.

Брюшной тиф был известен с древних времён и распространен повсеместно. Название болезни ( typhos - дым, туман ) и описание ее течения были даны ещё Гиппократом в 460 - 377 г.г до н.э.

До начала 18 века под термином " тиф " объединяли все лихорадочные состояния, сопровождавшиеся помрачнением сознания. Выделение в отдельную нозоологическую форму произошло только в середине 19 века после открытия возбудителя.

В нашей стране заболеваемость тифом снижается, но однако продолжают регистрировать спорадические случаи и даже эпидемиологические вспышки. Отмечается высокая интенсивность эпидпроцесса в Дагестане и других районах Северного Кавказа. До сих пор не исключены летальные исходы. По данным ВОЗ, нет ни одной страны, где бы эта болезнь не встречалась. Ежегодно в мире регистрируется более 35.000 случаев заболевания.

Этиология.

Возбудитель Salmonella typhi принадлежит к семейству кишечных бактерий, роду Salmonella. Имеет форму палочек с закруглёнными концами ; спор и капсул не образует, подвижна, грамотрицательна, имеет жгутики, факультативный аэроб, выделяет эндотоксин. Антигенная структура О - Н, Vi - антигены.

Палочка относительно хорошо сохраняется при низких температурах, быстро погибает при высоких. Во льду сальмонелла сохраняется несколько месяцев, в почве - до 3 месяцев. В масле, сыре, мясе, хлебе - 1 - 3 месяца, но в овощах и фруктах - 5 - 10 суток. При температуре 56° С погибает за 45 - 60 минут, при кипячении через несколько секунд. Разрушается при воздействии дезрастворов в течение нескольких минут.

Эпидемиология.

Источник инфекции - только человек ( антропоноз ), больной реконвалесцент или носитель. Примерно 80 % больных заражаются от хронических бактерионосителей. В инкубационный период больной не представляет опасности. Наибольшее количество микробов выделяется со 2 - й недели заболевания. Выделение происходит с калом, мочой, реже с молоком, слюной.Носительство : острое - до 3 месяцев; хроническое - более 3 месяцев; транзиторное - здоровое временное ( значение его невелико, так как непродолжительное время выделяется возбудитель ).Механизм заражения : фекально - оральный.Факторы передачи : вода, пищевые продукты, грязные руки, предметы обихода, мухи.Пути заражения : водный, пищевой, контактно - бытовой.Возможны эпидемические вспышки - пищевые ( чаще при употреблении молока и молочных продуктов ) и водные.Сезонность : летне - осенняя.Восприимчивость : всеобщая, наиболее часто болеют в возрасте 15 - 40 лет. После заболевания стойкий, обычно пожизненный иммунитет.

Патогенез.

Заражение брюшным тифом происходит через рот, возбудитель может погибнуть в желудке. Если преодолевает защитный барьер, проникает в просвет тонкой кишки, в лимфоидные образования ( пейеровы бляшки и солитарные фолликулы ), далее в кроветворное русло, следовательно, развивается бактериемия. Под влиянием бактерицидных свойств крови часть сальмонелл погибает и выделяются эндотоксины ( повышение температуры, действие на ЦНС и в тяжёлых случаях st. typhosus - помрачнение сознания, заторможенность, сонливость, головная боль ).

Микробы вместе с кровью попадают во все органы ретикулоэндотелиальной системы ( печень, селезёнка, лимфатические узлы, костный мозг ), где размножаются и вновь поступают в кровь.

Выделяясь с желчью, бактерии вновь поступают в просвет тонкой кишки и повторно внедряются в лимфатические образования кишечника, которые ранее были ими сенсибилизированы.

Выделяют 4 стадии патологического процесса :

1 Мозговидное набухание групповых и солитарных фолликулов - 1 - я неделя заболевания.

2 Некроз солитарных фолликулов - 2 - я неделя.

3 Отторжение некротических масс и образование язв - 3 - 4 - я недели заболевания.

4 Стадия чистых язв и рубцевания - 5 - 6 - я неделя.

Клиническая картина.

Инкубационный период в среднем длится 9 - 14 дней, возможны колебания 3 - 25 дней.

Начальный период : чаще постепенное начало, иногда острое.Отмечается заторможенность, адинамия, лицо бледное, пастозное, резкая слабость, безразличие, безучастный взгляд. Отмечается головная боль, бессонница, нарастание температуры ( при типичном течении температура поднимается ступенеобразно, достигает max к 4 - 6 - му дню, сохраняется последующие 7 - 10 дней на максимальных цифрах 40 - 41° С, суточное колебание не превышает 1° С ). Токсическое воздействие на нервную систему может привести к изменению нервно - психической деятельности. Возможны потеря сознания, зрительные,слуховые, тактильные галлюцинации, бред. Развивается " статус - тифозус ".

Максимальное развитие симптомов к концу 1 - й, началу 2 - ой недели - разгар заболевания : усиление интоксикации, высокая лихорадка, изменения со стороны ЦНС.У половины больных на 8 - 10 - й день болезни появляется розеолезная сыпь на коже живота и нижней части груди, скудная, 6 - 8 элементов. Феномен подсыпания.Симптом Филиповича - желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв - нарушение каротинового обмена печени.Характерна относительная брадикардия ( пульс реже, чем должен быть при этой температуре ), оформление температурного листа.Дикротия ( двойной удар пульса ) - встречается у молодых. Возможна бронхопневмония. Органы пищеварения - губы сухие, покрыты корочками, с трещинами. Язык утолщен, обложен серо - коричневым налетом, края и кончик - красного цвета с отпечатками зубов - тифозный язык ( поджаренный ). Метеоризм, запор, иногда стул жидкий зелёного цвета, в виде " горохового пюре ". В правой подвздошной области урчание и болезненность.Укорочение перкуторного звука - симптом Падалки.Печень и селезёнка увеличены. Язвенная ангина ( ангина Дюге ).Моча - олигурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, бактериурия.Кровь - лейкопения, сдвиг влево, анэозинофилия, лимфоцитоз, тромбопения, СОЭ увеличена.Период разрешения - снижения температуры тела, уменьшение головной боли, улучшается аппетит, увеличивается диурез. Длительно сохраняется слабость ( 2 - 4 недели ), повышенная раздражительность, лабильность психики, исхудание ( 2 - 4 недели ).3 - 5 % больных становятся хроническими выделителями.Возможны рецидивы - возврат болезни после мнимого благополучия ( у 7 - 9% больных ); лёгкое течение, быстрый подъём температуры, раннее появление сыпи, менее выражены симптомы интоксикации. На современном этапе - начало чаще острое, температура достигает мах в первые 3 дня, лихорадочный период сокращается до 2 недель.

Осложнения.

Даже при лёгких формах могут развиваться осложнения. Поэтому следует соблюдать строгий постельный режим.

Неспецифические : кишечное кровотечение и прободение.

1. Кишечное кровотечение наблюдается у 8,9 % больных за последние 10 лет в конце 2 - й, начале 3 - й недели. Прямой признак - мелена ( дегтеобразный стул ), наличие алой крови. Косвенные признаки - бледность кожных покровов, падение АД, учащение пульса, снижение температуры тела. При обильном кровотечении - графический перекрест кривых учащающегося пульса и снижающейся температуры - " Чертов перекрест " ( Розенберг ).При массивных кровотечениях возможен коллапс и шок.

2. Прободение кишечника - у 0,5 - 8 % больных на 2 - 3 - й неделе, чаще у мужчин.

Клиника.

Острая боль в животе, мышечное напряжение брюшного пресса, пульс частый, слабого наполнения, кожа покрыта холодным потом, дыхание частое, рвота, икота, вздутие живота.

" Кинжальная " боль не всегда выражена. Оперативное вмешательство должно быть в первые 6 часов.

Диагностика.

Основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. При любой лихорадке, длящейся больше 5 дней, нужно думать о брюшном тифе.

Лабораторная диагностика :

1. Бактериологический метод :

а) на 1 - 2 недели - кровь на гемокультуру;

б) на 2 - 3 недели - испражнения и моча ;

в) в течение всего заболевания - дуоденальное содержимое.

Можно выделить возбудителя при посеве костного мозга, гноя, экссудата, мокроты. Кровь вносят в желчный  бульон в соответствии 1 : 10.

2. Серологическая диагностика - с конца 1 - й недели, начало 2 - й :

а) РА Видаля - обнаружение специфических антител ;

б) РПГА - более чувствительна ;

в) иммунофлюоресцентный метод - свечение комплекса АГ - АТ ;

г) ИФА, ИРА ( иммунорадиометрический анализ ).

Лечение : обязательная госпитализация; до 6 - 7 - го дня постельный режим ; 7 - 8 - го дня - разрешается сидеть; с 10 - 11  - го дня ходить.

Диета : механически и химически щадящий, калорийный стол 4 а; избегать продуктов, способствующих метеоризму; жидкие каши, протёртые супы, бульоны 4 - 5 в день. Обильное  питьё 1,5 - 2,5 литра :  морсы, шиповник, чай, минвода, соки. После выписки исключить солёное, острое, жирное на 2-3 месяца. При кишечном кровотечении или при угрозе прободения нельзя кормить, утолять жажду сосанием льда или ложкой  холодного чая.

1. Этиотропная терапия :

а) Левомицетин : по 0,5 г х 4 раза в день - до 3 - 4 - го дня норм. температуры;

По 0,5 г х 3 раза в день - с 5 - го дня норм. температуры;

По 0,5 г х 2 раза в день - с 10 - 12 - го дня.

б) Ампициллин по 0,5 г 4 - 6 раз в сутки.

Антибиотики не всегда обязательны.

2. Дезинтоксикационная терпения : 5 %  раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин.

3. Сердечные и сосудотонизирующие средства - камфора, кардиомин, корглюкон, строфантин.

4. Витаминотерапия ( витамин С в течение 20 - 30 дней по 0,05 г 3 раза в день ) для ускорения репарации слизистой кишечника.

5. Препараты, повышающие реактивность организма, - пентаксил, метацил, левамизол.

6. Антигистаминные препараты : супрастин, димедрол, пипольфен, тавегил.

7. При тяжёлом течении - кортикостероиды.

8. В последние годы препарат иммунотропного действия - тимоген по 100 мкг в / м в течение 5 дней.

9. При кишечном кровотечении :

- на живот - пузырь со льдом, строгий постельный режим ;

- переливания крови в гемосталических дозах ;

- кровезаменители ( гемодез ) ;

- плазма ;

- витамин С и К ;

- кортикостероиды ;

- гемостатики : викасол, аминокапроновая кислота.

Правила выписки. После клинического выздоровления, не ранее 21 - 23 - го дня с момента нормализации температуры, 2 отрицательных результатов бакисследования кала и мочи и однократного дуоденального содержимого. После выписки 3 - месячное диспансерного наблюдение в КИЗе.

Уход за больными :

- гигиеническое содержание полости рта, ушей, носа, кожи - 2 % раствор борной кислоты ;

- профилактика пролежней ;

- при запорах - очистительные клизмы ;

- при вздутии живота - газоотводная трубка ;

- контроль пульса, АД ;

- внимательное отношение к жалобам.

Профилактика.

1. Обезвреживание источника инфекции.

2. Пресечение путей передачи - текущая и заключительная дезинфекции.

3. В отношении с контактными :

- меднаблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией ;

- бакисследование кала и мочи ;

- у ранее переболевших -  посев дуоденального содержимого и исследование крови в РПГА с

- антигеном

- всем контактным - бактериофаг.

Паратиф А.

Возбудитель содержит :

- О, Н - антиген,

- Vi - антиген не содержит.

Источник : больной человек.

Инкубационный период : длится 8 - 10 дней ( короче чем при брюшном тифе ), начало чаще острое с катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей : гиперемия лица, инъекция сосудов, склер, насморк, кашель, герпес на губах. Лихорадка чаще волнообразная или ремиттирующая сопровождается ознабами, потами.

Сыпь появляется с 4 - 7 - го дня, полиморфная, обильная ( розеолезная, петехиальная ).

Интоксикация умеренная. Тифозный статус обычно отсутствует, однако часто встречаются случаи тяжелого течения с осложнениями - кишечное кровотечение, перфорация, бронхопневмония, рецидивы.

Паратифы В.

Источник : люди и животные ( крупный рогатый скот, лошади ).

Инкубационный период : 5 - 10 дней.

Начало острое, симптомы гастроэнтерита, катар верхних дыхательных путей; короткий лихорадочный период ; отсутствие тифозного статуса; ранее появление обильной полиморфной сыпи.Тяжёлое течение, рецидивы, осложнения реже, чем при брюшном тифе и паратифе А, хотя иногда регистрируются тяжелые формы с септическими осложнениями.