Специальная часть. Глава 2.3 - Кишечные инфекции. Часть 2.

Глава 5 - Шигеллезы ( бактериальная дизентерия )

Дизентерия ( шигеллез ) - это острое инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами, которое характеризуется преимущественным поражением толстого кишечника и явлениями интоксикации. Регистрируется в виде :

1. спорадических заболеваний;

2. групповых заболеваний;

3. вспышек.

Среди острых кишечных заболеваний по уровню заболевания дезинтерия занимает ведущее место.

Этиология.

В настоящее время известно около 100 видов возбудителей .

Шигеллы - это грамотрицательные палочки; спор, капсул не образуют, неподвижны, отличаются по биохимическим культурным и антигенным признакам. Возбудители дизентерии относятся к роду шигелл ( Shigella ).

Различают 4 вида шигелл :

1. Sh. dysenteriae ( включает шигелл Григорьева - Шига, Штуцера - Шмитца и Ларджа - Сакса ).

2. Sh. flexneri с подвигом Ньюкастл.

3. Sh. Boydi.

4. Sh. Sonnet.

Возбудители шигеллеза характеризуют токсинообразованием - эндо и экзотоксинов.

Механизм заражения : фекально - оральный.

Пути передачи : пищевой, водный, контактно - бытовой.

Факторы : пища, вода,грязные руки, предмет обихода, мухи. Возбудители шигеллеза характеризуются очень высокой чувствительностью ( особенно шигеллы Флекснера и Зонне ). Во влажной почве - до 3 месяцев; в водопроводной воде - до 1 месяца; в молоке и молочных продуктов - до 1 месяца, причём не только сохраняются, но и размножаются ( особенно шигеллы Зонне ). Малоустойчивы к действию химических дезсредств и высокой температуры ( при 56 ° С погибают через 10 минут ).

Сезонность : летне - осенний период.

Водные и пищевые вспышки дизентерии могут возникать в любое время года. Ведущим фактором в патогенезе болезни является токсинемия за счёт поступления шигеллезных ядов, а также экзо - эндотоксинов других кишечных бактерий, продуктов воспаления и некроза и поражённых толстой кишки.

Инкубационный период : составляет в среднем 2 - 4 дня, может сокращаться до 6 - 8 часов.

Выделяют следующие формы и варианты течения инфекции :

1. Острая дизентерия - колитический и гастроэнтероколитический варианты.

По тяжести течения они подразделяются на лёгкие, среднетяжелые и очень тяжёлые.

По особенностям течения выделяют стёртые субклинические и затяжные.

2. Хроническая дизентерия : рецидивирующая и непрерывная.

3. Бактериносительство шигелл - реконвалесцентное и транзиторное.

Форма, вариант и тяжесть течения дизентерии зависит от путей и способов заражения, величины инфицирующей дозы, их вирулентности, уровня резистентности и иммунитета макроорганизма. Основным клиническим вариантом заболевания являются колитический. Он преобладает в случаях дизентерии, вызванной Sh. dysenteriae и Sh. flexneri. Заболевание начинается остро. В начале развивается синдром общей интоксикации, который характеризуется повышением температуры тела, ознобом, чувством жара, снижением аппетита, головной болью, снижением АД. Поражение ЖКТ проявляется появлением болей в животе, вначале тупых, разлитых по всему животу. Затем они становятся более острыми, схваткообразными, локализующими в нижних отделах живота, чаще слева. Боли усиливаются перед дефекацией, появляются тенезмы.

Пальпаторно - спазм и болезненность толстой кишки, более выраженный в области сигмовидного отдела. Стул учащается, испражнения носят вначале каловый характер, затем уменьшаются в объёме, становится жидкими. Появляются примеси в виде слизи с прожилками крови.

Лёгкая форма характеризуется умеренными общеинфекционными и колитическими синдромами. Испражнения имеют каловый характер, кашицеобразную или полужидкую консистенцию, частота стула до 7 - 10 раз в сутки. Примесь крови, слизи макроскопически, практически не обнаруживается.

Пальпаторно - умеренная болезненность сигмовидной кишки. Интоксикация и диарея сохраняются в течение 1 - 3 дней.

Среднетяжелое течение характеризуется отчётливыми признаками интоксикации и колитического синдрома. Температура тела до 38 - 39 ° С, головная боль, общая слабость, головокружение, периодические схваткообразные боли в нижней части живота, ложные позывы на дефекацию, тенезмы. Частота стула достигает 10 - 20 раз в сутки. Испражнения скудные, теряют каловый характер и состоят из одной слизи с прожилками крови. Объективно выявляется адинамия больного, бледность кожи. Пульс частый, малого напряжения, АД снижается, тоны сердца приглушены. При пальпации выраженный спазм и болезненность сигмовидного отдела толстого кишечника.

При ректороманоскопии: диффузные катарально - эрозивные изменения с множественными кровоизлияниями. В гемограмме - нейтрофильный лейкоцитоз до 8 - 10 × 10 / л.

Тяжёлое течение характеризуется быстрым развитием заболевания, резко выраженным токсикозом, глубоким нарушением деятельности ССС и симптоматикой колитического синдрома. Болезнь начинается остро. Температура повышается до 40 - 41 ° С, жалобы на головную боль, слабость. Появляются тошнота, рвота. Одновременно с интоксикацией наблюдается колитический синдром. Больных беспокоят боли в животе, тенезмы, частые позывы на дефекацию. Стул более 20 раз в сутки - стул без счёта. Пульс частый, АД до снижено. Пальпация толстой кишки затруднена из - за резкой болезненности.

При ректороманоскопии - на всем протяжении фибринозное воспаление, множественные очаги кровоизлияния показывали и некроза. В периферической крови - лейкоцитоз до 12 - 15 × 10 / л, выраженный сдвиг влево, СОЭ повышается до 30 мм / ч. В моче обнаруживаются белок, эритроциты.

Период разгара продолжается до 10 дней. Выздоровление происходит медленно. Болезненность толстой кишки сохраняется до 4 недель, полная нормализация слизистой оболочки происходит через 2 месяца и более.

Очень ( крайне) тяжелое течениеколитического варианта острой дизентерии : характеризуется внезапным бурным началом. Температура повышается до 41 ° С и выше. Резко выражены явления крайне тяжелого общего токсикоза. На этом фоне могут развиваться осложнения : инфекционно - токсический шок ( ИТШ ), инфекционно - токсическая энцефалопатия ( ИТЭ ). Клиническими признаками ИТШ являются: гипертермия, сменяющаяся гипотермией, бледность, акроцианоз, безучастность больного. По мере углубления шока нарастает слабость, наблюдается тахикардия, АД падает, олигоурия.

Инфекционно - токсическая энцефалопатия протекает на фоне клинической картины нарастающей общей интоксикации. При этом резко выражены головные боли, происходит нарушения сна. Среди осложнений болезни частыми являются ИТШ и ИТЭ, энцефалопатия, перфорация кишки, каловый периотонит, пневмония.

Возбудителями гастроэнтерологического варианта являются, как правило, шигеллы Зонне. Для него характерно одновременно развитие синдромов общего токсикоза, гастроэтерита и обезвоживанияПри объективном обследовании выявляются заостренные черты лица, запавшие глаза, сухость слизистых ротовой полости и глотки. Пульс частый, слабого наполнения, АД снижено. При пальпации - громкое урчание по ходу толстой кишки. На 3 - й день болезни появляются тенезмы, ложные позывы, в кале примесь слизи и крови.

Ректороманоскопия - катаральный или катарально - эрозивный проктосигмоидит. Тяжесть течения болезни при гастроэнтероколитическом варианте дизентерии в основном зависит от степени обезвоживания организма. Лёгкое течение болезни не сопровождается симптомы обезвоживание. При среднетяжелом течении болезни развивается обезвоживание 1 степени, при тяжёлом - 2 и 3 степени с потерей организмом до 10% жидкости от массы тела.

Острая дизентерия со стёртым течением встречается при всех вариантах болезни и представляет собой очень легкую форму с минимальными субъективными проявлениями. При объективном обследовании определяется спазм и болезненность сигмовидного отдела толстой кишки. Ректороманоскопия определяет катаральный проктосигмоидит. При микроскопии испражнений выявляется много слизи, увеличенное количество лейкоцитов ( более 15 в поле зрения ). Диагноз ставится на основании эпидемиологических и лабораторных данных.

Субклиническая форма острой дизентерии диагностируется на основании выделения шигелл из фекалий в сочетании с нарастанием титров противошигеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих случаях отсутствуют. Затяжным течением острой дизентерии следует считать, когда клиническая симптоматика и выделение шигелл сохраняется до 3 месяцев. Причинами этого могут быть иммунодефицитное состояние больного, трофическая недостаточность и неадекватная этиопатогенетическая терапия.

Хроническая дизентерия. Диагноз устанавливается в том случае, если заболевание продолжается более 3 месяцев. Хроническая дизентерия протекает в 2 клинических формах - рецидивирующей и непрерывной.

Рецидивирующая хроническая дизентерия - это обострения чередуются с периодами полного клинического благополучия, могут продолжаться до 2 - 3 месяцев.

Непрерывная - это периоды ремиссии практически отсутствуют, наблюдается неуклонное прогрессирование патологического процесса и ухудшение состояния больного.

Бактериносительство шигелл. По длительности продолжающая бактериовыделение ( носительство ) может быть :

✓ острым ( если продолжается до 3 месяцев );

✓ хроническим ( если продолжается более 3 месяцев );

Выделение шигелл сроком до 3 месяцев при отсутствии клинической симптоматики и нормальных данных ректороманоскопии у лиц, перенесших острую дизентерию, называется реконвалесцентным бактериносительством.

Транзиторное бактериносительство - это однократное выделение шигелл у практически здорового человека, не болевшего дизентерией и не имевшего дисфункции кишечника на протяжении последних 3 месяцев.

Диагностика.

Диагноз устанавливают на основании клинико - эпидемиологических данных, инструментальных и лабораторных исследований. Из специфических методов диагностики ведущими являются бактериологическое исследование, серологический метод. Положительные результаты серологических реакции ( РПГА ) могут быть получены уже с 5 - го дня болезни.Диагностический титр - 1 : 200. В качестве экспресс диагностики используют МФА, РНГА с иммуноглобулиновыми диагностикумами.Из неспецифических методов обычно используется копрологическое исследование и ректороманоскопия.

Лечение.

Лечение больных дизентерией должно быть комплексным и строго индивидуальным. Это обеспечивается путём :

✓ учёта нозологической и клинической формы ( варианта ) ;

✓ тяжести и периода болезни ;

✓ наличия осложнений и сопутствующих заболеваний ;

✓ индивидуальных особенностей больного, в частности переносимости отдельных медикаментов.

В комплекс лечебных мероприятий включаются : режим, диета, этиотропные средства, патогенетические средства, ЛФК, физиотерапия.

Этиотропная терапия.

Этиотропные средства применяют с учётом этиологии, клинического варианта, тяжести и периода болезни.Показаниями для назначения антибактериальных препаратов является :

✓ колитический вариант инфекции с тяжёлым и среднетяжелым течением;

✓ затянувшееся более чем на 10 дней бактериовыделением в период реконвалесценции.

Следует назначать больному антибактериальные препараты целенаправленного действия из установленного этиологического диагноза с учётом чувствительности к нему бактерий.

Больным с лёгкой формой дизентерии :

✓ нитрофурановые препараты ( Фурадонин, Фуразолидон ) по 0,1 × 4 раза / день. Курс - 5 дней.

✓ хинолины ( интетрикс 2 капсулы × 3 раза / день ; хлорхинальдон 0,2 × 4 раза / день. Курс - 5 дней.

Больным средней тяжести назначают :

✓ группы фторхинолонов ( офлоксацин - 0,2 г × 2 раза в сутки или ципрофлоксацин - 0,25 × 2 раза в сутки ). Курс - 7 дней;

✓ котримоксазоловые препараты ( бисептол, гросептол ) - 2 таблетки × 2 раза в день. Курс - 10 дней.

Больным при тяжёлом течении дизентерии назначают офлоксацин по 0,4 г - 2 раза в сутки. В первые 2 - 3 дня лечения препараты вводят парантерально, затем переходят на энтеральное их введение. В последующие 5 - 7 дней этиотропной терапии можно включать фторхинолы в комбинации с аминогликозидами.

При сохранении диарейного синдрома и выделения шигелл этиотропная терапия может быть продолжена. Помимо бактериальной терапии назначают патогенетическую терапию. Это применение адсорбентов ( активированный уголь, ваулен ) ; протеолитических ферментов ( панкреатин, мезим - форте ) в сочетании с препаратами кальция и щелочными растворами. С целью регидратации назначают глюкосолевые растворы ( per os ) или кристаллоидные - парентерально.

При развитии инфекционно - токсического шока или гиповолемического проводят соответствующую интенсивную терапию. Лечение больных с хронической дизентерией ( рецидивирующей и непрерывной ) осуществляется в инфекционном стационаре. Комплексное лечение проводят строго индивидуально, исходя из клинических проявлений, данных ректороманоскопии, бактериологических исследований, иммунограммы.

Лечение включает :

✓ этиотропную терапию : фторхинолы ( ципрофлоксацин по 0,25 г × 2 раза в день или офлоксацин по 0,2 г х 2 раза в день ) в течение 7 дней;

✓ корригирующую терапию в зависимости от состояния иммунитета : тимолин, тимоген, дибазол;

✓ заместительную терапию : панзиформ, Фестал, пепсин, панкреатин;

✓ витаминотерапию;

✓ лечение сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных кишечных инвазий.

Глава 5.1 - Эшехириоз.

Эшехириоз - это острая кишечная инфекция, которая вызывается различными группами кишечных палочек, протекающая с симптомами общей интоксикации, с синдромом поражения ЖКТ.

Этиология.

Возбудители - это грамотрицательные палочки рода Escherhia, спор и капсул не образуют. Антигенная структура кишечной палочки представлена О; Н; К - антигенами. Патогенное действие определяется термостабильными, термостабильными и шиггоподобными токсинами.

Классификация эшерихий :

1 - я категория - энтеротоксигенные кишечные палочки ( ЭТКП ).

2 - я категория - энтероинвазивные ( ЭИКП ).

3 - я категория - энтеропатогенные ( ЭПКП ).

4 - я категория - энтерогеморрагические ( ЭГКП ).

Эпидемиология.

Источник инфекции - больной человек.

Механизм передачи - фекально - оральный.

Пути передачи - пищевой, водный, бытовой.

Восприимчивость людей высокая, особенно выраженна среди новорожденных и ослабленных детей.

Инкубационный период - 1 - 3 дня.

Клиника.

Классические проявления эшехириоза зависят от принадлежности возбудителя к той или иной категории.При эшехириозах, вызванных ЭГКП характерно холероподобное заболевание, протекающее с поражением тонкой кишки. Заболевание начинается остро. Больные ощущают общую слабость, головокружение, температура тела нормальная или субфебрильная. Одновременно с этим возникают различные боли в животе, стул безкаловый, водянистый. Живот вздут, определяется выраженное урчание, толстая кишка не изменена. Заболевание может иметь лёгкое, и тяжелое течение. Продолжительность заболевания - 3 - 7 дней.

Эшехириоз, вызываемый - энтерогеморрагическими штаммами, -  это острая кишечно - диарейная инфекция, характеризующаяся синдромами общей интоксикации и поражением проксимального отдела толстой кишки.

Инкубационный период - 2 - 4 суток.

Характерно разнообразие клинических форм - от стертых до тяжёлых. Наиболее тяжело протекает эшеририоз, вызванный с ЭГКП 0157. В первые стадии преобладающим является синдром энтероколита ( жидкий, водянистый стул до 4 - 5 раз в день ). В дальнейшем развивается выраженный геморрагический колит, проявляющийся сильными болями в животе, тенезмами,частым жидким стулом с примесью крови. Осложнением является гемолитично - уремический синдром, или тромбоцитопеническая пурпура. Летальность в этих случаях достигает 3 - 7 %.

ЭИКП - Эшехириоз, вызываемый энтероинвазивными кишечными палочками. Заболевание протекает с симптомами общей интоксикации и синдромом поражения ЖКТ. На практике чаще встречаются острые кишечные диарейные инфекции, вызываемые ЭИКП, протекают подобно дизентерии.

Инкубационный период - 1 - 3 дня. Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 38 - 39 ° С, диарея с примесями слизи и крови. Иногда отмечаются тенезмы. Длительность болезни - 5 - 7 дней. Течение благоприятное.

Диагностика.

Основным методом является - бактериологический. Материалом для исследования являются кал, рвотные массы, промывные воды желудка.Серологический метод - метод парных сывороток.

Лечение.

Госпитализации подлежат больные среднетяжелыми и тяжёлыми формами эшерихиоза. Больным проводят дезинтоксикационную и регидратационную терапию в зависимости от степени интоксикации и обезвоживания.При этиотропной терапии применяют : интетрикс, энтероседив, а также фторхинолоны. Помимо этого назначают ферменты и средства, направленные на восстановление нормальной микрофлоры.

Профилактика : неспецифическая.