Глава 1.9 - Диагностика и лечение инфекционных болезней.Часть 2.

2. Иммунологические ( серологические ) методы.

По своей диагностической ценности приближаются к бактериологическим, так как позволяют точно устанавливать этиологию заболевания. Сущность их состоит в определении роста антител в сыворотке крови больного по отношению к известному возбудителю, который вводится в серологическую реакцию. В клинической практике чаще всего определяют агглютинины, преципитины и комплементсвязывающие антитела. Ввиду того, что иммунитет при большинстве инфекционных болезней развивается только с 5 - 7 - го дня, а максимальное нарастание антител в сыворотке крови происходит лишь в период реконвалесценции, серологические методы менее пригодны для ранней диагностики и используются, главным образом, в целях ретроспективного распознавания этиологии уже перенесённого инфекционного процесса. Однако кровь для серологического исследования берется обязательно в первые дни болезни, чтобы в дальнейшем иметь возможность наблюдения за нарастанием количества ( титра ) антител в динамике. Повторные серологические исследования при бактериальных инфекциях проводятся не раньше чем через 5 - 7 дней. При вирусных заболеваниях берутся " парные сыворотки " с интервалом 2 недели.

Обычно для серологических реакций достаточно собрать 3 - 5 мл крови. Пробирку с кровью вначале следует поместить в термостат при температуре 37 ° С на 30 минут, затем перенести в холодильник при температуре 4 ° С и там сохранять до направления в лабораторию. Это даёт возможность получить более плотный сгусток крови и больший выход сыворотки.При направлении материала от инфекционных больных для микроскопического, бактериологического, исследований составляют сопроводительный документ по следующей форме :

1. Название материала и цель исследования.

2. Номер лечебного отделения.

3. Фамилия инициалы больного.

4. Дата начала болезни.

5. Дата и время взятия материала.

6. Предполагаемый клинический диагноз.

7. Подпись медработника, направляющего материал.

Сбор заразного материала при проведении противоэпидемических мероприятий при острых кишечных инфекциях ( ОКИ ).

Доставка заразного материала в лабораторию имеет некоторые особенности. Для лабораторной расшифровки ОКИ используются следующие методы :

- копрологический ;

- бактериологический ;

- вирусологический ;

- серологический ;

- методы экспресс - диагностики - люминесцентная микроскопия, РНГА с иммуноглобулиновыми диагностикумами, ИФА.

Копрологический анализ проводят у больных и контактных из групповых очагов с целью ранней диагностики. Заразный материал забирают в чистую стеклянную посуду и доставляют в лаборатории поликлиник и больниц.

Материалом для бактериологических исследований могут служить : кал, полученный после естественной дефекации ( с обязательным отбором в пробу комочков слизи, гноя и других патологических примесей, но не крови ) или с помощью тампонов ; рвотные массы и промывные воды желудка, а также материал, полученный при ректороманоскопии, которая используется только как метод клинического обследования в больнице и поликлинике.

Сбор испражнений для бактериологического исследования производят в стерильные пробирки, либо пробирки с консервантом, а рвотные массы и промывные воды желудка - в стерильную стеклянную посуду.Для вирусологического исследования материал забирают в стеклянную сухую пробирку и доставляют в вирусологическую лабораторию.

При невозможности немедленной доставки метериала его помещают в холодильник и направляют на исследование не позднее 12 часов после забора. Пробы фекалий для исследования на ротавирусы, энтеровирусы, кампилобактерии следует хранить в морозильной камере холодильника.

При подозрении на пищевую токсикоинфекцию забирают рвотные массы и промывные воды желудка. При групповых пищевых токсикоинфекциях материал от больных направляют на параллельное исследование в санитарно - бактериологическую лабораторию центра Госсаэпиднадзора, туда же доставляют остатки подозреваемого пищевого продукта.

Серологические исследования проводят у больных, а также лиц декретированных профессий в групповых очагах для установления источника инфекции. Забор крови осуществляют в первые 3 дня болезни или на 7 - 10 - й день. Доставка в бактериологические лаборатории осуществляется так же, как и при любом серологическом исследовании.

Методы экспресс - диагностики применяют в бытовых групповых очагах, в групповых очагах в организованных коллективах ( детские дошкольные учреждения, школы, психоневрологические интернаты, психбольницы и.т.д ), а также у тяжёлых больных при отказе от госпитализации и лечении их на дому. Нативный материал от больных собирают в стерильную стеклянную посуду и доставляют в бактериологические лаборатории.

Материал, направляемый в бактериологическую или вирусологическую лаборатории, сопровождают специальным направлением, в котором указывают название учреждения, направляющего материал, фамилию, имя, отчество, возраст, адрес обследуемого, дату заболевания, диагноз, или эпидемиологические показания к проведению анализа, дату и, обязательно, точное время забора материала и фамилию лица, проводившего забор. В лаборатории обязательно регистрируется точное время доставки материала.

Среди различных методов лабораторной диагностики важную роль играют биохимические исследования инфекционных больных, которые отражают физиологическое состояние и изменения многих органов и систем : печени и желчевыводящей системы, сердца, почек и другие. Особое значение придается печени, так как она принимает активное участие во многих обменных процессах : белковом, углеводном, жировом, минеральном, пигментном. В печени происходит синтез и распад белков, что отражается в показателях белковых фракций. Чем выраженнее поражение печени при инфекционных заболеваниях, тем значительнее снижается содержание белка в плазме крови.

При многих инфекционных болезнях могут быть установлены типичные изменения картины крови ( общее количество лейкоцитов в 1 мкл крови и лейкоцитарная формула ). Несколько реже наблюдаются изменения " красной крови ".

Повышенное содержание в крови лейкоцитов с увеличением процента нейтрофильных клеток и сдвигом лейкоцитарной формулы влево характерно для сыпного тифа и ряда других инфекций. Вместе с тем уменьшением общего количества лейкоцитов ( лейкопения ) с анэозинофилией типично для брюшного тифа в разгар заболевания.

При исполнении мочи инфекционных больных нередко выявляется лишь незначительная лихорадочная альбуминурия. Однако при таких заболеваниях, как желтушный лептоспироз ( болезнь Васильева - Вейля ) или геморрагический нефрозонефрит, наблюдается выраженная альбуминурия, гематурия, цилиндрурия.

Глава 2.0. Принцип лечения и уход за инфекционными больными.

Первостепенное значение при уходе за инфекционными больными имеет значение средними медицинскими работниками путей и факторов распространения инфекции, устойчивости возбудителя в окружающей среде, особенностей диагностических и лечебных процедур, соблюдение санитарно - противоэпидемического режима.Необходима максимальная ответственность и самостоятельность при уходе за больными с инфекционными заболеваниями.

Первым этапом в этой работе является оценка ситуации и определение проблем пациента с инфекционной патологией.

Второй этап - планирование работы среднего медицинского персонала с обязательным определением краткосрочных и долгосрочных целей.

Третий этап - реализация запланированного сестринского ухода.

И последний этап - это оценка эффективности выполненной работы.

Так, например, при кишечных инфекционных болезнях основными проблемами пациента являются : частый жидкий стул, схваткообразные боли в области живота, рвота, головная боль, слабость, гипертермия и.т.д. Действия среднего медицинского персонала должны быть направлены на быстрое уточнение и подтверждение диагноза, а также на облегчение состояния больного и предупреждение распространения заболевания, Долгосрочной целью является профилактика осложнений.

План сестринского вмешательства обязательно должен включать следующие разделы :

✓ подача экстренного извещения в городскую дезинфекционную станцию, центр Госсаэпиднадзора;

✓  опрос больного;

✓ осмотр испражнений, взятие на бактериологическое исследование, оформление направлений, своевременная доставка в лабораторию ( не позднее 2 часов с момента забора материала );

✓ ежедневное наблюдение за состоянием больного, его осмотр, опрос о характере стула, мочи, их осмотр;

✓ ежедневная двухкратная термометрия, ведение температурного листа;

✓ дезинфекция предметов обихода больного ( лотков, тазика, судна, горшка );

✓ тщательный туалет кожи вокруг ануса после каждого акта дефекации;

✓ замена постельного и нательного белья, их дезинфекция;

✓ профилактика пролежней : ежедневное двухкратное протирания кожи больного водой со спиртом, расправление складок постельного белья, протирания кожи спины, ягодиц, пяток 10 % камфорным спиртом 2 раза в день, подкладывание резинового круга под ягодицы;

✓ профилактика пневмонии : контроль за выполнением больным элементарной дыхательной гимнастики, переворачивание больного;

✓ в случае необходимости кормление тяжелобольного, приподняв голову, с ложки небольшими порциями 4 - 6 в день. Умывание, обработка полости рта, причесывание.

Кроме того, зависимое вмешательство среднего медицинского персонала по уходу за инфекционными больными должно заключаться в следующем :

✓ обеспечение правильности и регулярного приема лекарств по назначению врача;

✓ выполнение парентеральных процедур, местных процедур по назначению врача;

✓ участие в проведении ректороманоскопии по назначению врача. Накануне исследования в 22 часа и в 6 часов в день исследования поставить больному очистительную клизму, собрать и подготовить ректоскоп. Пригласить больного в кабинет ректороманоскопии, предварительно обговорив предстоящую процедуру. После проведения процедуры обработать ректоскоп : замочить в 1 % растворе хлорной извести или ГПХН на 1час, затем промыть и прокипятить;

✓ обеспечение регламентированных мероприятий по 3 - кратному бактериологическому обследованию пациента.

Ожидаемые результаты сестринского вмешательства :

✓ прекращение распространения инфекции;

✓ бактериологически подтверждён клинический диагноз;

✓ психологически пациент готов сотрудничать с мед - персоналом с целью быстрого выздоровления;

✓ отсутствие мацерации эпителия, трещин вокруг ануса и восходящей инфекции;

✓ пролежни отсутствуют, пневмония не развилась, пациент выздоровел без осложнений - цель достигнута.

Уход за лицами с инфекционными болезнями дыхательных путей отличается от ухода за больными кишечными болезнями, так как различия путей передачи инфекции приводит к разным проблемам пациента, таким как боль в горле, кашель, гипертермия, озноб, судороги, сыпь, высокий риск распространения инфекции и.т.д. Соответственно иными оказываются цели и план сестринского вмешательства. То есть необходимы осмотр зева, носа пальпация подчелюстных лимфоузлов; взятие мазков из зева и носа раздельными тампонами, доставка в лабораторию ( при дифтерии ), посев мокроты на чашку Петри с питательной средой методом кашлевых пластинок при коклюше и другие.

Оцениваются результаты сестринского вмешательства так же, как и при кишечных инфекциях.Общими принципами лечения больных с инфекционными заболеваниями является по возможности более ранее начало лечения, что обязывает врача к постановке правильного диагноза в самые ранние сроки болезни.

Для лечения таких больных используются следующие группы препаратов :

1. Противомикробные средства :

а) антибиотики : препараты группы пенициллина, препараты группы стрептомицина, тетрациклина, левомицетин, эритромицин, олеандомицин, олететрин и другие;

б) сульфаниламиды : норсульфазол, сульфазин, сульфадимезин;

в) эметин при пиогенных инфекциях.

2. Дезинтоксикационная терапия - переливание крови, кровезаменителей при токсических бактериальных инфекциях, глюкоза парентерально.

3. Ненаркотические анальгетики - хинин, анальгин, и другие; реопирин как вспомогательное средство.

4. Гормональная терапия - кортин, дезоксикостерон; кортикостероиды внутривенно при токсикоинфекционном шоке при быстром течении инфекционных заболеваний ( жизненные показания ); при токсических формах инфекционных болезней с ослаблением кровообращения - для преодоления критической стадии.

5. Аналептические средства : кофеин, стрихнин, коразол, кордиамин, камфора, мезатон, фетанол, норадреналин при тяжёлых инфекциях и другие. Недостаточность сосудистая.

6. Симптоматическая терапия. Сердечные гликозиды : наперстянка, строфантин и другие при сердечной недостаточности. Лобелин или цититон при ослаблении дыхания. Аминазин при тяжёлых токсических инфекциях, злокачественных синдромах, сопровождающих инфекционные заболевания.

7. Общеукрепляющая терапия. Витамин С, поливитамины при хронических инфекционных болезнях, витамин А плюс витамин Е детям, подверженным инфекционным заболеваниям. Общеукрепляющие средства : рыбий жир, препараты печени, препараты кальция.

8. Вакцины, в частности антирабическая, которой проводят лечебную иммунизацию. Вакцина герпетическая культуральная инактивированная назначается для лечения больных герпетической инфекцией с тяжёлыми рецидивирующими формами герпетических поражений кожи и слизистых различных локализации. Вакцина стафилококковая лечебная применяется для лечения острых и хронических заболеваний кожи стафилококковой этиологии ( фурункулы, карбункулы, гидрадениты, пиодермия и.т.д ). Гонококковая вакцина используется как вспомогательный метод лечения гонорейной инфекции.

9. Сыворотки, иммуноглобулины.

Противоботулинические сыворотки применяют для лечения и экстренной профилактики ботулизма,Противогангренозная сыворотка применяется с целью профилактики и лечения газовой гангрены.Противодифтерийная сыворотка применяется для лечения больных дифтерией. Противостолбнячная - для лечения столбняка.

Иммуноглобулин нормальный человеческий применяют для лечения тяжёлых бактериально - токсических и вирусных инфекций, при хирургических осложнениях, сопровождающихся бактериемией и септическим состоянием. Иммуноглобулин человека антистафилококковый применяют для лечения различных заболеваний стафилококковой этиологии у детей и взрослых.

10. Бактериофаг комбинированный жидкий ( стафилококковый, стрептококковый, коли, псевдомонас аэуругиноза, протейный ) применяют для лечения и профилактики различных форм гнойно - воспалительных и энтеральных заболеваний, вызванных перечисленными выше возбудителями.

Выпускаются бактериофаги, способные инактивировать большое количество микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания у людей. При лечении инфекционных больных применяют также и методы физиотерапии, особенно широко используемые при расстройствах опорно-двигательных функций ( при бруцеллезе, остром полиомиелите ). Полноценная, насыщенная витаминами диета, составленная с учётом патогенетических особенностей организма в стадии развития инфекционной болезни, способствует успешному лечению.