Глава 1.8 - Диагностика и лечение инфекционных болезней.

2.1 Методы диагностики инфекционных болезней.

К основным методом диагностики инфекционных болезней относятся :

1) клинические;

2) этиологические;

3) лабораторные ( общеклинические, биохимические, микробиологические ).

Кроме того, в диагностике инфекционных болезней существенную информацию несёт эпидемиологический анамнез - это сумма сведений, характеризующих возможный источник заражения, механизм и пути передачи инфекции. Для чего необходимо выяснить : * - контакт с инфекционными больными;* - пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах;* - возможность заражения при контакте с больными животными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфекционных пищевых продуктов или недоброкачественной воды;* - укусы животных, которые могут быть источниками или переносчиками трансмисчивных и некоторых контактных инфекций;* - возможность внутриутробного или перинатального заражения;* - вероятность инфицирования во время переливания крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций.

Эпидемиологический подход к диагностике инфекционных болезней позволяет получить дополнительную существенную информацию, что особенно важно при эпидемических вспышках групповых заболеваний в организованных коллективах. Данные эпиданализа позволяют провести комплекс противоэпидемических мероприятий с целью предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

1. Клинические методы диагностики.

Клинические проявления инфекционных заболеваний многообразны. Наиболее трудно выявить признаки заболеваний в начальном периоде. По длительности начального периода инфекционные болезни делятся на 3 группы :

1. Типичные признаки поражения появляются в течение одного - двух дней болезни ( ангина, грипп, дифтерия, дизентерия, корь, краснуха и другие ).

2. Характерные симптомы появляются на 3-5 день болезни ( бешенство, геморрагическая лихорадка, крымская, тиф сыпной, туляремия и другие ).

3. Органные изменения развиваются на 6 день болезни и позже ( сепсис, СПИД, тиф брюшной, токсоплазмоз, трихинеллез и другие ).

В клинике инфекционных болезней наиболее информативными являются патогномоничные симптомы :

* - при кори - пятна Бельского - Филатова - Коплика - своеобразные серовато - беловатые точки, окруженные красным венчиком, локализующиеся на слизистой оболочке щек у коренных зубов, появляющиеся уже в катаральном периоде болезни, предшествуя коревой сыпи;

* - при менингококкцемии звёздчатые геморрагически - некротические высыпания с уплотнением в центре, четко отграниченные от окружающей кожи, являются в первые сутки от начала болезни;

* - при натуральной оспе появления в начальном периоде продромальной кореподобной или скарлатиноподобной транзиторной сыпи своеобразной локализации ( шея, проекция больших грудных мышц, бедренный треугольник Симона );

* - при герпетической инфекции локальное ощущение жжения, покалывания, зуда, сменяющееся покраснением, припухлостью кожи с образованием к концу первых суток тесно расположенных мелких пузырьков с прозрачным содержимым;

* - при столбняке - опистотонус - резкий спазм мышц спины с преобладанием тонуса разгибателей, запрокидыванием головы и искрением тела в виде дуги с опорой только на затылок и пятки, появляющийся в первый день болезни;

* - при бешенстве - пароксизмы гидрофобии, болезненные спазмы мышц гортани и глотки при виде воды или даже одном упоминании о ней, на 2 - 3 неделей болезни.

* - при коклюше - приступы судорожного кашля, возникающее сужение голосовой щели сопровождается свистящими вдохами - репризами, на 2 - 3 неделе болезни.

Следует отметить, что даже эти патогномоничные симптомы не имеют абсолютного значения. Их отсутствие не исключает постановку соответствующего диагноза. Так, при митигированной кори пятна Бельского - Филатова - Коплика отсутствуют, а менингококкцемия может протекать не со звездчатой, а иной геморрагической сыпью ( мелкоточечной, пятнистой ). Пароксизмы кашля при коклюше появляются поздно и, следовательно, в диагностике неинформативны.

Клиническая диагностика инфекционных болезней базируется в основном на выявлении так называемых опорных признаков, которые встречаются при разных инфекциях. Вместе с тем для некоторых инфекционных болезней они особенно характерны :

* - при сыпном тифе - багрово - фиолетовые пятнышки на переходной складке конъюктив и точечные кровоизлияния у основания язычка ( энантема Розенберга );

* - при псевдотуберкулезе - симптом " перчаток " и " носков " ( ограниченная гиперемия кистей и стоп );

* - при скарлатине - обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне;

* - при тяжёлых формах геморрагической лихорадки с точечным синдромом - кровоизлияния в склеры - ( симптом красной вишни );

* - при гриппе - мелкая зернистость слизистой оболочки зева ( " вирусный зев " );

* - при стрептококковой ангине - переднешейный углочелюстной лимфаденит при отсутствии полилимфоаденопатии;

* - при инфекционном мононуклеозе - полимикролимфоаденопатия с избирательным заднешейным лимфаденитом;

* - при колитическом варианте дизентерии - болезненная спастически сокращённая сигма и стул типа " ректального плевка " ( небольшой объём слизи, иногда с примесью крови при практически полном отсутствии фекалий );

* - при сальмонеллезе - жидкий или кашаобразный слизеподобный стул с зеленью типа " болотной тины ";

* - при холере - стул типа " рисового отвара ", " холерный стул " ( обильные мутные жидкие белесоватые массы, лишенные фекального запаха, при стоянии выпадают хлопья );

* - при кишечном амебиазе - стул типа " малинового желе " ( стекловидная слизь, пропитанная кровью ).

Оценка диагностического значения опорных признаков требует учёта сроков их появления при различных инфекциях.

Клиническое обследование инфекционного больного должно завершаться постановкой предварительного диагноза, который представляет собой логический выход из полученной информации. Диагноз устанавливают на основании субъективных и объективных клинических проявлений болезни с учётом эпидемиологических предпосылок.

Для большинства инфекционных заболеваний типичным является синдром общей инфекционной интоксикации ( лихорадка, головная боль, озноб, боли в мышцах, костях и суставах, общая слабость ).Особое значение должно придаваться органным поражением. Следует учитывать, что при лёгких, атипичных, стертых формах инфекционных болезней характерные для них органные поражения могут отсутствовать. В связи с этим отсутствие какого-либо симптома ( например, розеолезной сыпи при брюшном тифе, желтухи при вирусном гепатите и до ) не может служить основанием для исключения диагноза этой болезни, тогда как наличие того или иного органного поражения в соответствующие сроки имеет важное значение для постановки диагноза.

Из органных выражений особое дифференциальнои- диагностическое значение имеет те, которые характерны для инфекционных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам относятся :

- экзантемы;

- энантемы;

- гиперемию кожи и лица;

- желтуху;

- геморрагический синдром;

- восполнение слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

- пневмонию;

- тонзиллит;

- диарею;

- увеличение печени и селезёнки;

- лимфаонденопатию;

- менингиты и энцефалиты.

На основе синдром ставят предварительный диагноз, в котором должна отражаться, по возможности, этиология заболевания.

В случаях спорадических синдромосходных заболеваний ( острые диарейные кишечные инфекции, острые респираторные заболевания ) допустима общая формулировка диагноза с указанием ведущего синдрома. Например, " острое респираторное заболевание по типу ринофарингита ", " острый гастроэнтерит ". Если больной поступает из очага уже установленной инфекции, то этиологию заболеваниями болезни и эпидемиологическими данными.

2. Этиологические методы диагностики.

К методам этиологической диагностики относят : выделение возбудителя инфекционного заболевания, выявление специфических антител к нему, определение характера и степени специфической и неспецифической интоксикации. Решающее значение имеет выделение возбудителя заболевания с определением его чувствительности к антибактериальным средствам.

Сбор материала для бактериологических исследований, как и для микроскопии, должен производиться ( желательно ! ) до начала лечения этиотропными средствами, так как под их воздействием микробы изменяются и теряют способность к росту на искусственных питательных средах, что затрудняет их выделение в чистой культуре.

Посев на питательные среды лучше производить немедленно после забора материала, непосредственно у постели больного. Если материал направляют в лабораторию в ближайшие 2-3 часа, в него добавляют консервирующие смеси. Эти смеси готовят в лаборатории. Они имеют различный состав в зависимости от целей бактериологического исследования и хранятся в постоянной готовности к использованию в лечебном отделении.

Посуда для сбора материала должна быть стерильной, плотно закрывающейся. Сам сбор материала производят со строгим соблюдением условий стерильности. Помни !!! Невыполнение этих требований может привести к ошибочным результатам анализа.

Посев крови лучше всего делать в начальном периоде болезни или в разгаре заболевания, сразу после озноба и повышения температуры тела, когда в крови наблюдается наиболее интенсивная бактериемия. Кровь обычно берут из локтевой вены. Больной обязательно должен лежать на спине в постели или на кушетке, повернув голову в сторону, противоположную той, откуда берут кровь. Если венозное давление достаточно высокое, просвет иглы широкий, а поршень шприца лёгкий, то кровь самотёком заполняет шприц.При посеве крови важно строжайшим образом соблюдать стерильности.

Забор и посев отделяемого с небных миндалин, забор слизи из носа для бактереологического исследования производят стерильными ватными тампонами.Слизь из зева и носа берут отдельными тампонами. При подозрении на дифтерию материал берут на границе здоровых и поражённых тканей миндалин. Предварительно шпателем надавливают на корень языка.

Забор слизи из носоглотки для исследования на менингококк производят стерильным ватным тампоном на мягкой алюминиевой проволоке, изогнутой под углом 120°.

Создав хорошее освещение зева лампой, больного просят сделать глубокий вдох широко открытым ртом. В это время следует ввести тампон изогнутым концом кверху за язычок мягкого нёба, придерживая язык шпателем. Мазок берут с задней стенки верхнего свода глотки, не касаясь зубов языка, и слизистой оболочки щек. При сборе и исследовании мочи необходимо помнить о принципиальных положениях, игнорирование которых приводит к искажению результатов :

1. Исследуют свежую концентрированную утреннюю мочу, среднюю порцию.

2. Микроскопия и посев мочи для бактериологического исследования должны производиться не позднее двух часов после сбора мочи.

При кишечных инфекциях, дисбактериозе наиболее доступным и информативным материалом для микробиологического исследования считаются фекалии или жидкое содержимое кишечника, так как в них в основном локализована полостная и в меньшей степени пристеночная микрофлора. Конечным результатом таких исследований является количественный учёт факультативно - анаэробных и аэробных микроорганизмов. При этом учитывается не только патогенная кишечная флора( кишечные инфекции ), но также условно - патогенная микрофлора ( особенно при дисбактериозе ), которая встречается спородически ( протей, грибы , патогенный стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка и другие ).

При невозможности получения испражнений при дефекации рекомендуется собирать материал непосредственно из прямой кишки с помощью ректальных ватных тампонов, которые вводят в прямую кишку на 8-10 см. В пределах 2 часов необходим посев материала на плотную питательную среду, при невозможности своевременной доставки материала в лабораторию, используют транспортные питательные среды : глицериновую селенитовую, магниевую желчный бульон.

Таблица 5.Сроки взятия материала при бактериальных инфекциях.