Глава 8.1 - Основы Вирусологии.Часть 4.

Глава 6 - Цитомегаловирусная инфекция

Несмотря на то, что прошло более столетия после первого описания цитомегалии и треть века после открытия цитомегаловируса, только недавно выяснилось широкое распространение этой инфекции и её значение в акушерстве, неонатологии, педиатрии, клинической вирусологии, трансфузиологии и трансплантологии. Отмечается тот факт, что цитомегаловирусная инфекция ( ЦМВ ) является одной из наиболее частых причин внутриутробной и перинатальной инфекции.

Этиология. Цитомегаловирус относится к семейству герпетических вирусов. Для них характерна способность персистировать в организме с нерегулярной продукцией вирусных частиц и обострениями хронической инфекции. Особенностями ЦМВ по сравнению с другими вирусами является необычайно крупных ДНК - геном, возможность репликации без повреждения клетки, меньшая цитопатогенность в культуре тканей, медленная репликация вируса, сравнительно низкая вирулентность и более узкий спектр хозяев, меньшая чувствительность к аналогам нуклеозидов и резко подавление клеточного иммунитета со снижением соотношения СD4 / CD8.

Специфическая лабораторная диагностика ЦМВ приобретает особое значение. Для обнаружения вируса и его антигенов существует ряд методик. Изоляция ЦМВ на клеточной культуре основана на характерном цитопатическом эффекте, который при ЦМВ развивается медленно - в традиционном исполнении 2 - 3 недели. Тем не менее, культивирование ЦМВ считается самым достоверным и надежным методом диагностики. В последнее время это исследование значительно усовершенствовано и доведено до уровня экспресс-метода, позволяющего с помощью центрифугирования и последующего применения моноклональных антител выявить в культуре тканей ранние антигены ЦМВ. Материалом для заражения культуры тканей могут служить слюна, моча, кровь, цервикальное отделяемое, амниотическая жидкость, сперма, образцы тканей при биопсии и аутопсии. Следует учитывать малую устойчивость ЦМВ во внешней среде и потому в вирусологическую лабораторию следует направлять свежий материал.

Дальнейшим шагом к рационализации обнаружения антигенов ЦМВ является применение молекулярной гибридизации, которая позволяет без применения культуры тканей обнаруживать вирусную ДНК непосредственно в исследуемых образцах.

Цитоскопический анализ осадков слюны и мочи основан на способности ЦМВ проникать в клетку с помощью виропексиса. При этом в одной клетке накапливается до 10 тыс. вирусных частиц, формирующих крупные внутриядерные включения, значительно увеличивающие размеры инфицированной клетки. Так возникает цитомегалическая клетка, которую называют " совиным глазом ".

Выявление цитомегалической клетки при гистоисследовании материалов аутопсии имеет бесспорное диагностическое значение, так же как и обнаружение антител к ЦМВ.

Значительные преимущества имеет метод иммунофлюоресцентного анализа, позволяющий определять антитела М и G к ЦМВ, а также конкурирующий с ним по чувствительности ИФА. Первый метод более доступен, но в тоже время второй более точен и чувствителен. В ряде лабораторий успешно применяется твердофазный иммуноанализ. Наиболее современным методом является иммуноблотинг, позволяющий с помощью полиакриламидного гель - электрофореза определять весь спектр антител к ЦМВ.

Эпидемиология. Источниками инфекции могут являться хронические носители ЦМВ или больные с различными вариантами цитомегаловирусной инфекции, а точнее - их биологические жидкости и выделения : кровь, моча, слюна, вагинальное отделяемое, слёзы, грудное молоко, спинномозговая и амниотическая жидкости, отделяемое носоглотки, сперма, фекалии и другие. Особенно велик риск инфицирования новорожденных при заменных переливаниях крови или повторных гемотрансфузиях от эпидемиологически опасных доноров. В тоже время обнаружено, что донорская кровь при хранении в течение 2 дней при температуре 4 ° С реже сохраняет ЦМВ, чем свежая. В трансплантологии источником ЦМВ являются донорские ткани и органы. Особенно велик риск при пересадке костного мозга и почек.

Давно было известно, что женщина может быть источником передачи ЦМВ новорождённому, но в последнее время также установлено, что возможна передача ЦМВ от детей взрослым и прежде всего родителям.

Механизм передачи ЦМВ предполагает в первую очередь тесный контакт между беременной ( родильницей ) и плодом ( новорожденным ), между сексуальными партнерами, между детьми в закрытых детских коллективах. В настоящее время установлено, что интранатальная или ранняя постнатальная передача ЦМВ происходит в 10 раз чаще, чем транспланцентарная. В послеродовом периоде эпидемиологическая опасность матери для новорождённого также сохраняется. Это связано с нарушением женской гигиенических норм, а также с возможностью передачи вируса через грудное молоко ( 20% серопозитивных матерей имеют ЦМВ в грудном молоке и 76% их детей оказываются инфицированными ).

ЦМВ является полигистиотропным, но особый тропизм он проявляет к слюнным железам. Отсюда реальна возможность передачи вируса при поцелуях, в отношении матери с ребенком.

Следует отменить, что первичная ЦМВ - инфекция у беременных возникает значительно реже, чем обострения хронической, но в тоже время представляет большую опасность для плода и новорождённого. Генетическая предрасположенность также определяет восприимчивость к ЦМВ - инфекции. Что же касается суперинфекции при ЦМВ, то возможность её возникновения недостаточно изучена, хотя с учетом вариантов ЦМВ - инфекции у человека она является теоретически возможной.

Клинико - патогенетические варианты ЦМВ - инфекции.

Обнаружение ЦМВ не означает развития заболевания. В большинстве случаев формируется вирусоносительство или субклиническая, инаппарантная хроническая форма инфекции, не вызывающая вне иммунодепрессии никаких субъективных нарушений или объективных клинических проявлений. Состоянию длительной ( нередко пожизненной ) латенции ЦМВ способствует его внутриклеточное сохранение в лимфоцитах, где он надежно защищен от действия специфических антител и интерферона. По-видимому, надежным пристанищем для ЦМВ могут явиться и моноциты, реже - по лиморфноядерные лейкоциты.

Многообразие клинико - патогенетических форм ЦМВ - инфекции связано в большинстве случаев с бессимптомной латенцией и с полиморфизмом ее клинических проявлений. Диапазон клинических вариантов необычайно широк - от едва выраженного сиалоаденита, благоприятно текущего мононуклеозоподобного заболевания, до тяжелейших поражений печени, легких, и мозга, а также шока, который вызван деструкцией надпочечников при диссеминированной ЦМВ - инфекции. Появление ЦМВ - вирусемии при СПИДе расценивается как прогностически неблагоприятный признак.

ЦМВ и иммунодепрессия - наиболее важная особенность патогенеза цитомегалии. Это связано с тем, что для ЦМВ характерна реактивация в условиях так или иначе возникшего иммунодефицита. Наиболее ярким проявлением этой закономерности является присоединение ЦМВ к ВИЧ - инфекции.

Теоретически у беременной женщины возможно развитие любого из множества клиноко - патогенетических вариантов ЦМВИ. В тоже время многолетний опыт убеждает, что в этих случаях речь почти всегда идет об обострении хронической или латентной ЦМВИ, которая, как правило, не имеет ярких клинических проявлений у матери. При этом у женщины в анамнезе имеются указания на привычное невынашивание беременности, развивающуюся беременность, мертворождение, рождение нежизнеспособных детей, а также детей-инвалидов с врождёнными пороками развития.

Первичная ЦМВИ у беременных возникает в 1 - 4 % случаев и сопровождается 50% риском внутриутробного заражения плода. Обострение хронической или лантентной ЦМВИ чаще ( 10 - 20% ) возникают у серопозитивных беременных. Несмотря на то, что ЦМВ выявляется у 1 - 2 % всех новорожденных, только 0,05 - 0,1% из них страдают от цитомегаловирусных заболеваний. Даже при развитии во время беременности первичной ЦМВИ 90 - 95 % женщин имеют шанс родить здорового ребёнка.

У женщины с доказанной ЦМВИ и отягощенным акушерским анамнезом наиболее вероятной и частой причиной внутриутробной гибели плода является ЦМВИ. Подобная ситуация может потребовать принятия неотложных практических решений : сохранять беременность у инфицированной ЦМВ женщины или считать её противопоказанной. Трудности в решении этого вопроса возникают на поздних сроках беременности. При решении вопроса о сохранении беременности при ЦМВИ приходится учитывать не только ближайшие возможные отрицательные последствия, но и отдалённые исходы для ребёнка. В 10% наблюдений у внутриутробно инфицированных детей в последующем возникают нарушения слуха и интеллекта, а также другие неврологические нарушения.

Лечение. Надёжной противовирусной терапии при ЦМВИ до настоящего времени нет, хотя ведутся интенсивные поиски в этом направлении. Не оправдались надежды на противовирусные препараты широкого спектра действия, такие как видарабин или аденин - арабинозид , виразол, а также ацикловир. К перспективным противовирусным препаратам при ЦМВИ относятся новые лекарственные средства - ганцикловир и фоскарнет, которые в нашей стране не изучены. Использование с лечебной целью интерферонов при ЦМВИ малорезультативно, но их изучение продолжается.

Глава 7 - Клещевой энцефалит

Переносчики - клещи Ixodes persulcatus и lxodes ricinus.Резервуарами и переносчиками инфекции в природе являются иксодовые клещи, распространенные почти во всех странах Европы, на европейской части России и в Сибири. После кровососания на больном животном, через 5 - 6 дней вирус проникает во все органы клеща, концентрируясь в половом аппарате, кишечнике и слюнных железах ( что объясняет передачу вирусы человеку при укусе этого насекомого ). Заражение человека может произойти также при раздавливании и втирании присосавшегося клеща, при употреблении в пищу инфицированного сырого козьего и коровьего молока. Вирус сохраняется в течение всей жизни клеща, то есть в течение 2 - 4 лет, что делает клещей " ценным " природным резервуаром инфекции. Показатель зараженности клещей неоднороден от региона к региону и от сезона к сезону, колеблясь в пределах от 1 до 20% ( максимальный зарегистрированный показатель составляет 70% ). Вирус передается между поколениями клеща. Насекомое способно паразитировать на 100 видах животных.

Период наибольшей активности клещей падает на весну и первую половину лета, что отражено в названии инфекции, которую они переносят, - " весенне - летний энцефалит ". По всей видимости, это связано с климатическими условиями в естественном ареале клещей, в лесу - умеренная влажность, относительная прохлада, тень, обилие удобной для охоты зелени.

Сидя на травинках или на деревьях, клещи терпеливо ждут, пока мимо них пройдет животное или человек. Клещи не могут летать или прыгать, они могут только зацепиться за проходящую мимо и задевающую их жертву или же упасть на неё. Как и в случае других кровососущих насекомых, укус клеща может остаться незамеченным довольно долгое время, благодаря присутствию в его слюне особых разжижающие кровь ( антикоагулянтов ) и обезболивающих веществ. Именно по этой причине, простой, но очень эффективной мерой по обнаружению присосавшегося клеща являются само и взаимоосмотры по выходе из леса и на привалах. Самцы клеща, в отличие от самок, присасываются на очень короткое время, что является еще одной причиной того, что многие заболевшие не помнят факта укуса.

Не исключено и заражение людей, не посещавших лес. Это может произойти при занозе клещей животными (собаками, кошками ) или людьми - на одежде, с цветами, ветками и так далее.

Помимо вируса весенне - летнего энцефалита, клещ может нести в себе возбудителей других инфекций - клещевого боррелиоза ( болезни Лайма ), клещевого сыпного тифа, Ку - лихорадки, лептоспироза.

Возбудитель и распространенность инфекции. Возбудитель инфекции - это вирусы семейства Flaviviridae. Вирус в целом довольно чувствительн к факторам внешней среды - он быстро погибает при комнатной температуре, нагревании до 60 ° С в течение 10 - 20 минут, при кипячении - через 2 минуты. Быстро разрушается под действием дезинфектантов. Однако в высушенном состоянии может сохраняться годами, в молоке и молочных продуктах - до 2 месяцев.

Выделяют два принципиально важных географических, клинических и биологических варианта вируса и заболевания.

Дальневосточный, самый тяжёлый вариант клещевого энцефалита, впервые описанный экспедицией известного русского иммунолога Л. Зильбера, был выявлен в Приморском и Хабаровском крае в 1931 году и назван " таежным весенне - летним энцефалитом ". В это же время, в 1931 году, в Австралии, Шнайдером была описана сезонная вспышка менингитов, позднее инфицированных как европейский вариант клещевого энцефалита.

В 1939 году клещевой энцефалит был выявлен на европейской части территории России ( было установлено его широкое распространение от восточных до западных границ России - от Приморья до Карелии ) и в большинстве европейских стран. Сам вирус клещевого энцефалита был впервые выделен в 1949 году.

До начала массовых кампаний вакцинации в Европе клещевой энцефалит представлял около половины от всех инфекций центральной нервной системы. Собственно, со времени регистрации крупной вспышки в 1956 году в лесистой части Австралии, и началась история создания вакцины для профилактики клещевого энцефалита.

В настоящее время инфекция регистрируется в Австралии, Германии, Польше, Чехословакии, Финляндии, Прибалтийских государствах, европейской и дальневосточной части России, Италии, Швейцарии. Максимальные показатели заболеваемости отмечаются в России и Австралии. За неполный 1999 году в России было зарегистрировано более 7 тыс. случаев заболевания, что на 30% выше показателей 1998 году.

Наибольшему риску подвержены лица, деятельность которых связана с пребыванием в лесу : работники леспромхозов, геологоразведочных партий, строители автомобильных и железных дорог, нефте - и газопроводов, линий электропередач, топографы, охотники, туристы. В последние годы в числе больных до 75% составляют жители города, заразившиеся в природных лесах, на садовых и огородных участках.

Заболевание. Клещевой энцефалит ( Син : таежный энцефалит, дальневосточный менингоэнцефалит, клещевой энцефаломиелит, русский весенне - летний менингоэнцефалит, tick - borne encepalitis ) - вирусное, природно - очаговое ( то есть характерное только для определенных территорий ) заболевание с преимущественным поражением ЦНС. Инфекция также поражает и животных - грызунов, домашний скот, обезьян, некоторых лесных птиц ( последние являются дополнительным резервуаром инфекции в природе ).

Если заражение происходит через молоко ( некоторые специалисты даже выделяют такой путь инфицирования и форму заболевания в отдельную инфекцию ), вирус сначала проникает во все внутренние органы, вызывая первую волну лихорадки, затем, когда вирус достигает своей конечной цели, ЦНС - вторую волну лихорадки. Если же заражение произошло не с пищей (не через рот ), развивается другая форма заболевания, характеризующаяся одной волной лихорадки, обусловленной проникновением вируса в головной и спинной мозг и воспалением в этих органах ( собственно энцефалит от греческого энкефалон - головной мозг ).

Инкубационный период в среднем составляет 1,5 - 2 недели, иногда затягиваясь до 3 недель. Разную длительность инкубационного периода можно объяснить характером укуса - чем дольше присасывался клещ, тем больше вирусов проникло в организм и тем быстрее будет развиваться заболевание.

Заболевание развивается остро, в течение нескольких дней. Вирус поражает мягкую мозговую оболочку, серое вещество ( кору ) головного мозга, двигательные нейроны спинного мозга и периферической нервы , что клинически выражается в судорогах, параличах, отдельных групп мышц или целых конечностей и нарушении чувствительности кожи.

Позже, когда вирусное воспаление охватывает весь головной мозг, отмечаются общемозговые симптомы - постоянные головные боли, упорная рвота, потеря сознания, вплоть до коматозного состояния или, наоборот, развивается психомоторное возбуждение с утратой ориентации во времени и пространстве.

Могут отмечаться нарушения сердечно-сосудистой системы ( миокардит, сердечно-сосудистая недостаточность, аритмия ), пищеварительной системы - задержка стула, увеличение печени и селезенки.

Все перечисленные симптомы отмечаются на фоне токсического поражения организма - повышение температуры тела до 39 - 40 ° С.

В небольшом проценте случаев, при поражении спинномозговых нервов, заболевание может протекать по типу " радикулита " ( полирадикулоневрита ).

Тяжесть заболевания зависит от возраста - вероятность выраженного поражения головного мозга резко повышается с возрастом 40 лет, при возрасте старше 60 регистрируется максимальная летальность.

Осложнения клещевого энцефалита отмечаются у 30 - 80% переболевших клинически выраженной формой и в основном представлены вялыми параличами преимущественно верхних конечностей.

Летальность колеблется в пределах от 2% при европейской форме до 20% при дальневосточной ( более тяжелой и опасной ) форме. Смерть наступает в течение 1 недели от начала заболевания.

Реже встречаются нетипичные варианты заболевания - стертые, гриппо - подобные формы ; полиомиелито - подобная форма. Возможно длительное хроническое носительство вируса.

Профилактика. Общие меры по профилактике укусов клещей включают :

✓ ношение в лесу специальной одежды - сапоги, куртки с плотно застегнутыми рукавами; платок или сетка, закрывающая шею; головной убор, закрывающий волосы; само и взаимоосмотры на выходе из леса на привалах;

✓ скашивание травы и низкорослого кустарника, рубка сухостоя, освобождение от завалов и пней; применение жидких и аэрозольных репеллентов ( специальных химических веществ для борьбы с насекомыми );

✓ кипячение сырого козьего и коровьего молока на территориях, где регистрируется клещевой энцефалит.

✓ Специфическая ( для клещевого энцефалита ) профилактика осуществляется с помощью инактивированных вакцин. Быструю ( через 24 часа от момента введения ) профилактику также можно осуществлять с помощью однократного введения иммуноглобулина, который защищает на срок до 1 месяца.

Первая помощь при укусе клеща. Для удаления присосавшегося клеща его предварительно смазывают каким-нибудь жиром ( вазелином, кремом, подсолнечным маслом ), а через 15-20 минут осторожно вытягивают нитяной петлёй или пинцетом, покачивая из стороны в сторону. Следует избегать разрушения клеща. Снятое насекомое следует сжечь или залить кипятком, однако его также можно принести с собой в медицинский пункт для установления инфицированности клеща вирусом. Место укуса рекомендуется обработать йодом, перекисью водорода, или спирт - содержащим препаратом, и тщательно вымыть руки.

Ни в коем случае не следует раздавливать клеща, поскольку в этом случае также может произойти заражение вирусом, содержащимся во внутренних органах клеща.

Вакцины. Принципиально все вакцины для профилактики клещевого энцефалита представляют собой выращенные на куриных эмбрионах, инактивированные формалином вирусы, сорбированные на адьюванте   ( вещество для усиления иммунного ответа ) - гидроокиси алюминия. В качестве дополнительных, стабилизирующих компонентов применяют желатин или альбумин.

В настоящий момент в России доступны четыре вакцины :

             Культуральная вакцина

( Про - во НПО Вирион, Томск ). Показана для вакцинации детей с 4 лет и взрослых до 65 лет. Курс вакцинации состоит из трёх доз по схеме  : 0 - 1 - 4. Альтернативная схема для быстрой защиты состоит из двух доз с интервалом 1-2 месяца, причём последняя доза вводится и не позднее, чем за 2 недели до входа в природный очаг инфекции. Объем вводимой дозы для детей до 6 лет составляет 0,5 мл, для всех остальных - 1 мл. Выпускается в ампулах по 2 мл. Вакцина обладает самым обширным списком противопоказаний, включающим : острый туберкулез и ревматизм, заболевания ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек, печени ; аллергические расстройства, эндокринные заболевания ( сахарный диабет и другие ), онкологические заболевания, болезни крови, беременность.

Концентрированная культуральная вакцина

( Про - во Института полиомиелита и вирусных энцефалитов, Москва, Россия; штамм Софьин ).

От первой отличается тем, что может применяться с 18 лет. Курс вакцинации состоит из двух доз с интервалом 5-7 месяцев. Первую ревакцинацию делают одной дозой вакцины через 1-2 года, вторую и последующие - через три года. Противопоказания : активный туберкулез, перенесенная в предыдущие 6 месяцев менингококковая инфекция и вирусный гепатит; наследственные и активные заболевания нервной системы, эпилепсия, пищевая аллергия, бронхиальная астма, заболевания соединительной ткани ( например, ревматизм ), болезни крови, перенесенный инфаркт и инсульт, болезни эндокринной системы, злокачественные новообразования, беременность.

" FSME - Immun - Inject " ( про - ва Immuno AG, Австрия в составе компании Baxter, США ).Выпускается в виде шприц - доз, объем дозы - 0,5 мл для всех возраствов. Очень короткий список противопоказаний : острые ( или обострения хронических ) заболевания, аллергия на компоненты вакцины. Беременность и лактация не являются противопоказанием. Защищает от обоих вариантов инфекции - европейского и дальневосточного. Курс вакцинации состоит из 2 доз, которые вводятся с интервалом от 2 недель до 1 месяца ( после такой вакцинации защищенными являются 95% привитых ). Первая ревакцинация проводится через 9-13 месяцев после введения второй дозы; повторная ревакцинация - 3 года от момента введения третьей дозы. Может водиться одновременно с иммуноглобулином. Не имеет возрастных ограничений. Из двух импортных вакцин, доступных в России, наиболее распространена и имеет широкий опыт применения.

                         " Энцепур "

( Про - ва Chiron Behring, Германия, вирусный штамм К23 ).

От предыдущей отличается наличием дополнительной схемы вакцинации - три дозы по схеме 0 - 1 - 3 недель. Второе отличие - несколько большее число побочных реакций в связи с присутствием в составе вакцины желатина.

Все перечисленные вакцины обладают высокой иммуногенностью активностью. Через две недели после введения последней дозы первичного курса вакцинации иммунитетом обладают от 90 до 97 % привитых. Среди побочных реакций преобладают реакции в месте инъекции ( покраснение, уплотнение, болезненность ). Их отмечают около 8 % привитых первой дозой вакцины, с последующими дозами вакцины число побочных реакций снижается. Температурные реакции встречаются у 5 % вакцинированных.

Иммуноглобулины. Экстренная профилактика, то есть профилактика после укуса клеща, может быть проведена с помощью иммуноглобулинов. Срок для проведения такой профилактики ограничен тремя днями, после этого срока она теряет смысл.

В России доступны два отечественных препарата ( из лошадиной и человеческой сыворотки ) и один импортный  - FSME - Bulin ( про - ва Baxter lmmuno, Австрия ) :

Иммуноглобулин против клещевого энцефалита человеческий жидкий ( про - во Биомед - Пермь, Россия ).

Вводят внутримышечно, однократно в возрасте до 12 лет - 1 мл, 12-16 лет - 2 мл,16 лет и старше - 3 мл.

Иммуноглобулин против клещевого энцефалита ( из лошадиной сыворотки ), про - во Россия.FSME - Bulin ( lmmuno AG, Австрия ).

Выпускают во флаконах по 1, 2, 5 и 10 мл. В целях профилактики ( до укуса клеща ) вводят в дозе 0, 05 мл \ на кг массы тела. Действие начинается через 24 часа и продолжается в течение 1 месяца. Возможно повторное введение для более длительной защиты. После укуса клеща вводят однократно - в течение 48 часов после укуса клеща в дозе - 0,1 мл / кг; на 3-4 сутки - 0,2 мл / кг ( до 16 мл на введение ).Дозы более 5 мл распределяют в разные участки тела.