Глава 8.0 - Основы Вирусологии. Часть 3.

Глава 5 - Вирус полиомиелита

Полиемилит ( polios - серый, myelos - спинной мозг ) ( детский спинномозговой паралич, спинальный детский паралич, болезнь Гейна - Медина ) - острое вирусное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы ( преимущественно серого вещества спинного мозга ), а также воспалительными изменениями слизистой оболочки кишечника и носоглотки. Острая инфекционная болезнь, вызываемая вирусом из группы энтеровирусов, которая передается фекально - оральным ( контактно - бытовым путем - через воду, продукты питания, грязную посуду и предметы ) и воздушно - капельным путём. Вызывается тремя штаммами вирусов.

Инкубационный период длится от 3 до 14 дней. Пожизненный иммунитет формируется только против того типа возбудителя, который вызвал болезнь. Началу болезни предшествует ослабление защитных сил организма вследствие поноса, простуды, кори, операций, спортивных перегрузок.

Возбудитель ( poliovirus hominis ) относится к группе пикорнавирусов, к семейству энтеровирусов, куда также входят Коксаки - и ЕСНО - вирусы. Различают три серотипа вируса ( 1, 2, 3 ). Наиболее часто встречается 1 тип. Размеры вируса - 8 - 12 нм, содержит РНК.

Устойчив во внешней среде ( в воде сохраняется до 100 суток, в испражнениях - до 6 месяцев ), хорошо переносит замораживание, высушивание. Не разрушается пищеварительными соками и антибиотиками. Культивируется на клеточных культурах, обладает цитопатогенным действием. Погибает при кипячении, под действием ультрафиолетового облучения и дезинфицирующих средств. Единственным источником инфекции является человек, особенно больные лёгкими и стертыми формами заболевания. Часто последних значительно превышает число больных клинически выраженными формами полиомиелита. Заболевают преимущественно дети до 10 лет ( 60 - 80 % заболеваний приходится на детей в возрасте до 4 лет ). Заболевание чаще наблюдается в летне - осенние месяцы ( максимум в августе - октябре ). Характерен фекально - оральный механизм передачи, возможена также передача инфекции воздушно - капельным путем. Во внешнюю среду вирус полиомиелита попадает вместе с испражнениями больных ; он содержится также в слизи носоглотки примерно за 3 дня до повышения температуры и в течение 3 - 7 дней после начала болезни. В последние годы в большинстве стран, в том числе и в России, заболеваемость резко снизилась в связи с широким применением эффективной иммунизации живой вакциной.

Патогенез. Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки или кишечника. Во время инкубационного периода вирус размножается в лимфоидных образованиях глотки и кишечника, затем проникает в кровь и достигает нервных клеток. Наиболее выраженные морфологические изменения обнаруживаются в нервных клетках передних рогов спинного мозга. Нервные клетки подвергаются дистрофически - некротическим изменениям, распадаются и гибнут.

С меньшим постоянством подобным же, но менее выраженным изменениям подвергаются клетки мозгового ствола, подкорковых ядер мозжечка и ещё в меньшей степени - клетки двигательных областей коры головного мозга и задних рогов спинного мозга. Часто отмечается гиперемия и клеточная инфильтрация мягкой мозговой оболочки. Гибель 1 / 4 - 1 / 3 нервных клеток в утолщениях спинного мозга ведет к развитию пареза. Полные параличи возникают при гибели не менее 1 / 4 клеточного состава. После окончания острых явлений погибшие клетки замещаются глиозной тканью с исходом в рубцевание. Размеры спинного мозга ( особенно передних рогов ) уменьшаются : при одностороннем поражении отмечается асимметрия. В мышцах, иннервация которых пострадала, развивается атрофия. Изменения внутренних органов незначительные - в первую неделю отмечается картина интерстициального миокардита. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий, типоспецифический иммунитет.

Симптомы. Инкубационный период продолжается в среднем 5 - 12 дней, возможны колебания от 2 до 35 дней. Различают непаралитическую и паралитическую формы полиомиелита.

Непаралитическая форма протекает чаще в виде так называемой " малой болезни " ( абортивная или висцеральная форма ), которая проявляется кратковременной лихорадкой, катаральными ( кашель, насморк, боли в горле ) и диспептическими явлениями ( тошнота, рвота, жидкий стул ). Все клинические проявления обычно исчезают в течение нескольких дней. Другим вариантом непаралитической формы является легко протекающий серозный менингит.

В развитие паралитического полиомиелита выделяют 4 стадии : препаралитическую, паралитическую, восстановительную и стадию остаточных явлений. Заболевание начинается остро со значительным повышением температуры тела. В течение первых 3 дней отмечается головная боль, недомогание, насморк, фарингит, возможны желудочно - кишечные расстройства( рвота, жидкий стул или запор ). Затем после 2 - 4 дней апирексии появляется вторичная лихорадочная волна с резким ухудшением общего состояния. У некоторых больных перед апирексии может отсутствовать. Температура тела повышается до 39 - 40 ° С, усиливается головная боль, появляются боли в спине и конечностях, выраженная гиперестезия, спутанность сознания и менингеальные явления. В ликворе - от 10 до 200 лимфоцитов в 1 мкл. Могут наблюдаться снижение мышечной силы и сухожильных рефлексов, судорожные вздрагивая, подергивание отдельных мышц, тремор конечностей, болезненность при натяжении периферических нервов, вегетативные расстройства ( гипергидроз, красные пятна на коже, " гусиная кожа " и другие явления ). Предпаралитическая стадия длится 3 - 5 дней.

Начальная стадия длится несколько дней с неопределенными симптомами : оглушенность, умеренное повышение температуры, насморк, боли в горле, затруднение глотания, боли в конечностях, головные боли. Позже присоединяются тошнота, рвота, боли в животе, запоры или поносы. Настораживает обильное потоотделение . При так называемой абортивной форме полиомиелита ( когда заболевание протекает в легкой форме ) болезнь может завершиться уже на этой стадии.

В остальных случаях после " светлого промежутка " в течение нескольких дней, когда температура нормализуется и жалобы исчезают, заболевание прогрессирует. В предпаралитическую стадию, которая длится от 2 до 7 дней, в патологический процесс вовлекаются мозговые оболочки, что проявляется новым подъемом температуры, головной болью, рвотой, повышенной чувствительностью к прикосновению, ригидностью затылочных мышц, позже присоединяется мышечная слабость. В некоторых случаях наступает паралитическая стадия. На фоне повышения температуры развиваются одно или двусторонние вялые параличи, преимущественно конечностей. Они поражают некоторые группы мышц или распространяются в тяжёлых случаях на дыхательную мускулатуру.

Бульбарная форма полиомиелита, при которой поражаются дыхательный и сосудо - двигательный центры, расположеные в продолговатом мозгу, является наиболее опасной. После снижения температуры наступает период, во время которого происходит восстановление функции пораженных мышц в течение нескольких дней. В тяжёлых случаях выздоровление может длиться несколько месяцев или даже лет. Полного восстановление возможно не всегда.

Осложнения. Пневмония, ателектазы легких, интерстициальный миокардит ; при бульбарных формах иногда развиваются острое расширение желудка, тяжелые желудочно - кишечные расстройства с кровотечением, язвами, прободением, илеусом.

Вероятность развития " сценариев " болезни : 80 - 90 % - это лёгкое заболевание, в остальных 10 % оно вызывает паралич. В случае паралича около 25% получают серьезные нарушения, около 25 % получают средний паралич и 50% излечиваются. Смертность составляет от 1 до 4%.

Диагноз и дифференциациальный диагноз. При типичных проявлениях у больного паралитической формы её распознавание не представляет затруднений. Для полиомиелита характерны острое лихорадочное начало, быстрое развитие вялых параличей, их асимметричность, преимущественное поражение проксимальных отделов конечностей, своеобразная динамика изменений ликвора. Значительные трудности представляет распознавание полиомиелита в ранней препаралитической стадии и его непаралитических форм.

Диагноз устанавливается на основании клинической симптоматики ( менингеальные симптомы, слабость, отдельных мышечных групп, ослабление сухожильных рефлексов ), эпидемиологических предпосылок ( наличие полиомиелита в окружении пациента, летнее время ) и данных лабораторного исследования ( выделение вируса на культурах тканей, РСК и реакция преципитации со специфическим антигеном в парных сыворотках ).

Дифференциациальный диагноз проводится с острым миелитом, полирадикулоневритом, ботулизмом, клещевым энцефалитом, серозными менингитами, дифтерийными параличами, полиомиелитоподобными заболеваниями, вызываемыми вирусами ЕСНО и Коксаки.

Вакцинация - основная составляющая профилактики полиомиелита. Широкое применение вакцинации в развитых странах привело практически к полному исчезновению заболевания.

Эффективность вакцины. Однократное применения оральной полиомиелитной вакцины даёт эффект 50%. Трехкратная вакцинация вызывает иммунитет у 95% вакцинированных. Сниженная эффективность наблюдается, как правило, в странах третьего мира, особенно там, где жарко ( вакцина чувствительна к теплу ).

Длительность действия. Пожизненный иммунитет.

Живая и мертвая вакцина :

✓ Живая аттенуированная вакцина Сейбина - оральная живая вакцина ( ОПВ ) дает лучший иммунитет, эта форма обычно рекомендуется, однако она несет риск паралича.

✓ Инактивированная поливалентная вакцина Солка ( ИПВ ).Лица, вакцинированные этой вакциной, менее иммунны против дикого штамма полиовируса, хотя и защищены от паралитической стадии болезни.

Побочные эффекты. ОПВ является одной из самых безопасных вакцин. В редчайших случаях ( 1 на несколько миллионов доз вакцины ) были описаны случаи вакцино - ассоциированного паралитического полиомиелита ( все случаи поствакцинального паралича вызывались первой или второй вакцинацией оральной полиомиелитной вакциной ). Ассоциированный с вакциной паралитический полиомиелит ( АВПП ) с большей вероятностью может возникать у людей, страдающих иммунодефицитом, и при введении первой дозы вакцины. Чаще встречается у лиц старше 18 лет. В настоящее время для выделения лиц, у которых могут возникать такие неблагоприятные реакции, не существует других методов, кроме активной работы по выявлению лиц с иммунодефицитными состояниями.

Для предупреждения даже такого ничтожного числа осложнений в США до настоящего времени была рекомендована так называемая секвенциальная схема вакцинации против полиомиелита, при которой курс прививок начинают с введения ИПВ ( первые 2 дозы ), а затем продолжают вакцинацию живой оральной вакциной. С 1 января 2000 года в США не употребляют живую вакцину. Начиная с 1979 года в США было зарегистрировано 144 случая полиомиелита, и все они были результатом применения ОПВ. До недавнего времени преимущества ОПВ ( кишечный иммунитет, вторичное распространение ) перевешивали риск возникновения вакцино - ассоциированного полиомиелита. Сегодня риск заражения диким полиомиелитом в США ничтожен и поэтому было принято решение перейти на вакцинацию инактивированной вакциной. На настоящий момент в литературе не описано случаев серьезных поствакцинальных осложнений в ответ на введение ИПВ. Среди лёгких реакций бывают незначительная болезненность или припухлость в месте введения вакцины.

Противопоказания :

✓ Для ОПВ : иммунодефицитное состояние ( врождённое или приобретённое ).

✓ Для ОПВ : контакт с больными иммунодефицитами. В этих условиях ОПВ может быть заменена на ИПВ.

✓ Для ОПВ : онкологические заболевания.

✓ Для ОПВ - неврологические осложнения на предыдущее введение вакцины.

✓ Для ОПВ : анафилактические реакции на неомицин и стрептомицин.

✓ Наличие среднетяжелого и тяжелого заболевания является временным противопоказанием для ИВП и ОПВ. Однако нетяжёлое заболевание, включая умеренную диарею, не является противопоказанием.

✓ В целом ни ОПВ, ни ИПВ не следует давать беременным женщинам, если только нет необходимости в немедленной защите ( в этом случае следует использовать ОПВ ).

Эпидемиологи считают, что фактически заболеваемость гораздо выше регистрируемой, так как многие случаи заболевания проходят под другими диагнозами и в официальную статистику не попадают. В 1995 году в Чеченской республике наблюдалась вспышка полиомиелита - заболело 143 человека и ещё 3 человека заболели в соседней Ингушетии.Всемирная организация здравоохранения ( ВОЗ ) разработала расширенную программу иммунизации, ставящую своей целью ликвидировать полиомиелит в мире к 2000 году. Ликвидация полиомиелита, по мнению экспертов ВОЗ, возможна только после достижения 90% охвата прививками всех подлежащих вакцинации на всей территории страны или региона и наличия антител более чем у 80 % привитых.

В России в 1996 году проведена большая работа по профилактике полиомиелита. В результате проведенных Национальных дней иммунизации было двукратно привито около 99% детей в возрасте до 3 лет. В апреле и мае 1997 году также проведены два тура иммунизации против полиомиелита. Благодаря беспрецедентной прививочной кампании удалось взять под контроль и снизить заболеваемость полиомиелитом полиомиелитом в стране до единичных случаев. В 1996 году зарегистрировано только 3 случая заболевания полиомиелитом в районах Чеченской республики, где не были произведены массовые прививки. В 1997 году в России зарегистрирован всего 1 случай заболевания.

Вакцина полиомиелитная пероральная 1, 2, 3 - го типов

Живая вакцина против полиомиелита ( Россия ).

Состав : трехвалентный препарат содержит : ослабленные вирусы полиомиелита, тип 1 - не менее 1 тыс.; тип 2 - не менее 100 тыс.; тип 3 - не менее 300 тыс. Монопрепараты содержат на менее 10 (7) инфекционных единиц в 1 мл.

Противопоказания :

✓ острые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой или системными расстройствами ;

✓ иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования ;

✓ неврологические расстройства, сопровождавшие предыдущую вакцинацию полиомиелитной вакциной.

Побочные реакции :

✓ чрезвычайно редко могут наблюдаться аллергические осложнения в виде сыпи или отека Квинке ;

✓ крайнюю редкость представляют вакцино - ассоциированные заболевания как у привитых, так и у лиц, контактных с привитыми, которые наблюдаются не чаще, чем 1 - 3 случая на 3 млн. привитых.

Тетракокк 05

Вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита Аventis Pasteur ( Франция ).

Состав :

✓ Очищенный дифтерийный анатоксин - 30 МЕ.

✓ Очищенный столбнячный анатоксин - 60 МЕ.

✓ Bordetella pertussis - минимум 4 МЕ.

✓ Инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита, вызываемого вирусом 1 - го, 2 - го и 3 - го типов - по 1 - й вакцинной дозе.

Противопоказания :

✓ пропрогрессирующая энцефалопатия, сопровождающаяся судорогами или без таковых ;

✓ выраженная реакция на предыдущее введение вакцины, содержащей коклюшный компонент ;

✓ повышение температуры тела до 40 ° С и выше, синдром длительного плача, судороги, шок ( в случае возникновения в течение 48 часов после введения препарата ).

Побочные реакции :

✓ возможны эритема и / или появление уплотнения в месте инъекции ;

✓ повышение температуры тела ( до 38 - 39 ° С ) ;

✓ как правило,побочные реакции протекают легко и являются преходящими, особенно, если превентивно назначаются салицилаты, барбитураты, или антигистаминные препараты ;

✓ в очень редких случаях коклюшный компонент может вызвать неврологические реакции ( судороги, энцефалит, энцефалопатия ). Вместе с тем, эти поствакцинальные осложнения наблюдаются в 100 - 1000 раз реже, чем осложнения в результате заболевания коклюшем.

Имовакс полис

Инактивированная вакцина против полиомиелита. ( Aventis Pasteur, Франция ).

Состав : инактивированная вакцина для профилактики полиемилита, вызываемого вирусом 1 - го, 2 - го и 3 - го типов - по 1 - й вакцинной дозе.

Противопоказания :

✓ острые инфекционные заболевания ;

✓ подтвержденные аллергические реакции на стрептомицин.

Побочные реакции :

✓ местные реакции : незначительная эритема в месте инъекции ;

✓ общие реакции : редко - повышение температуры тела.

Полио Сэбин Веро

Живая вакцина против полиомиелита ( Aventis Pasteur, Франция ).

Состав : живой вирус полиомиелита 1 - го, 2 - го и 3 - го типов - 1 доза.

Противопоказания :

✓ врождённый или приобретенный иммунодефицит.

Побочные реакции :

✓ крайне редко - аллергические реакции ;

✓ возможно развитие вакцино - ассоциированного заболевания у привитых или контактировавших с ними лиц с частотой 1 на 3 млн привитых.

Глава 5.1 - Вирус бешенства

Возбудитель бешенства относится к семейству Рабдовирусы. Семейство это включает вирусы бешенства, везикулярного стоматита и другие вирусы, вызывающие заболевания у животных и насекомых.

На протяжении тысячелетий всё человечество страдало от этой страшной болезни - бешенства. Упоминание об этом заболевании встречается в " Илиаде " Гомера, трудах Аристотеля и Авиценны. В 1 веке до нашей эры римский ученый Цельский предложил выжигать укушенные места каленым железом. Это болезненное мероприятие спасало только в том случае, если она была невелика и прижигание производилось немедленно после укуса. Существовали и другие средства, но все они оказывались малоэффективными. Впервые бешенство изучал Л.Пастер в 1880 году.

В 1886 году группа одесских врачей на свои средства командировала Н. Ф Гамалея к Пастеру в Париж для ознакомления с методом приготовления вакцины против бешенства. После его возвращения в Одессе была открыта лаборатория, где изготовлялась антирабическая вакцина.

Морфологическая структура. Возбудитель бешенства имеет палочковидную ( пулевидную ) форму, один конец которой плоский, другой - вытянутый. Размер 80 - 180 н.м. Вирион содержит однонитчатую РНК, окружённую капсидом. Снаружи капсид покрыт оболочкой, в состав которой входят гликопротеиды и гликолипиды. В оболочке имеются шиловидные образования ( пепломеры ).

В цитоплазме пораженных вирусом клеток образуются специфические включения описанные Бабешем ( 1892 ) и Негри ( 1903 ). Поэтому их называют тельца Бабеша - Негри. Величина этих телец от 3 - 4 до 20 МКМ. Они разной формы, чаще сферической, но бывают овальной и многоугольной. Кислые красители окрашивают их в рубиново - красный цвет.

Тельца Бабеша - Негри располагаются в цитоплазме нервных клеток головного мозга. Обнаружение этих телец имеет диагностическое значение.

Культивирование. Вирус бешенства культивируется в мозговой ткани мышей, цыплят, кроликов, в куриных эмбрионах, эмбрионах телят, овец и культурах клеток разного вида животных.

Антигенная структура. Вирусы бешенства не имеют антигенных разновидностей. Существуют два вируса бешенства : дикий, циркулирующий среди животных, вирулентные и длч человека, названный " уличным вирусом ". Другой вирус бешенства Л. Пастер получил в лабораторных условиях путем последовательных, длительных пассажей ( 133 раза ) уличного вируса через мозг кролика. При этом сократилась продолжительность инкубационного периода при заражении кролика с 21 до 7 дней. Дальнейшие пассажи уже не меняли время инкубации, оно зафиксировалось на 7 днях, и вирус был назван фиксированным ( Virus fixe ). В процессе пассажей вирус адаптировался к мозгу кролика и потерял способность вызывать заболевания у человека, собак и других животных. Однако свои антигенные свойства он полностью сохранил, поэтому его используют для приготовления антирабической ( против бешенства ) вакцины.

Резистентность. Вирус бешенства хорошо устойчив к низким температурам. Долго сохраняется в нервной ткани, иногда и после смерти животного. Инактивируется при кипячении в течение 2 минут. Погибает под действием солнечного света и ультрафиолетовых лучей. Чувствителен к дезинфицирующим растворам и эфиру.

Источники инфекции. Дикие и домашние больные животные.

Пути передачи. Вирус бешенства передаётся прямым контактным путем от больных животных ( укусы ) либо при попадании слюны больного животного на поврежденную поверхность кожи или слизистых оболочек.

Патогенез. От момента укуса или ослюнения до заболевания человека проходит от 15 - 45 дней до 3 - 6 месяцев ( описаны случаи свыше года ). Длительность инкубации зависит от ворот инфекции, характера повреждения ткани. Наиболее короткий период инкубации при укусах в лицо и голову.

Из места внедрения вирусы распространяются по нервным стволам и попадают в клетки центральной нервной системы. Наибольшее количество вируса концентрируется в гиппокампе, продолговатом мозгу, черепных ядрах и в поясничной части спинного мозга. В нервных клетках вирус репродуцируется ( размножается ). В результате поражения нервной системы появляется повышенная рефлекторная возбудимость : судороги, особенно дыхательных и глотательных мышц. Возникает одышка и водобоязнь ( гидрофобия ). Однако представление о питье вызывает у больных сильные болезненные судороги. Смерть наступает через 4 - 5 дней. Летальность 100 %.

Клиническая картина бешенства у собак. Животное становится угрюмым, появляется слюнотечение. Собака начинает пожирать несъедобные вещи - камни, щепки и прочие. Затем наступает период возбуждения. Собака бежит по прямой линии, низко наклонив голову. Нападает на встречающихся людей, животных без лая и кусает их. Период возбуждения сменяется параличами и гибелью животного.

Иммунитет. Постинфекционный иммунитет изучен не достаточно. Механизм иммунитета, возникающего после прививки, связан с вируснейтрализующими антителами, которые появляются через 2 недели после вакцинации, а также с интерференцией вакцинного и уличного вирусов. Феномен интерференции состоит в том, что фиксированный вирус значительно быстрее достигает клеток нервной системы, размножается в них и препятствует внедрению уличного вируса. Иммунитет сохраняется в течение 6 месяцев.

Профилактика. Уничтожение бешеных животных, бродячих собак. Регистрация собак и обязательная их вакцинация. В случае укуса немедленная обработка ран.

Специфическая профилактика. Введение антирабической вакцины предложил Л. Пастер. В настоящее время для лечебно - профилактической иммунизации бешенства используют следующие вакцины :

1) вакцина антирабическая культуральная из штамма Внукова - 32 ;

2) вакцина антирабическая культуральная очищенная инактивированная " Рабивак ". Используют с 1993 года.Вводят внутримышечно по 1 мл, это разовая доза. Сразу же после укуса на 3, 7, 14, 30 - й день. Ревакцинация на 90 - й день.

Противопоказания к прививкам

1) острые инфекционные и неинфекционные заболевания и хронические заболевания в стадии обострения ;

2) системные аллергические реакции на предшествующие введения препаратов ;

3) аллергические реакции на аминогликаны ;

4) беременность.

В вышеперечисленных ситуациях применяют иммуноглобулин гетерологичный ( лошадиный ) или гомологичный ( человеческий ).

Особенности проведения антирабической иммунизации

1. Если нет глубоких повреждений и произошло ослюнение кожных покровов или одиночные укусы или царапины, туловища, верхних и нижних конечностей кроме головы, лица, шеи, кисти.

1. Животное в момент укуса и в течение 10 суток наблюдения - здорово, вакцинация не назначается.

2. Животное в момент укуса здорово, в течение 10 суток заболело, погибло или исчезло - лечение начинают от момента появления признаков болезни у животного или от момента исчезновения.

3. Животное с подозрением на бешенство. Лечение проводить немедленно, если в течение 10 суток животное здорово - лечение прекращают.

2. Если произошел укус головы, шеи, лица, кисти, гениталии.

1. Животное в момент укуса здорово или с подозрением на бешенство. Проводят комбинированное лечение : вакцина + иммуноглобулин - немедленно. В течение 10 суток животное здорово - лечение прекращается.

2. Наблюдение за животным невозможно. Проводят комбинированное лечение полным курсом.