Синдромальный и функциональный подход к концептуализации морального повреждения

Моральный вред находится на критическом этапе своей концептуализации. В DSM нет согласованного определения морального вреда, нет диагноза морального вреда, нет консенсуса относительно мер или точек отсчета для определения наличия или отсутствия «морального вреда», а также нет разногласий по поводу компоненты морального вреда, которые имеют решающее значение для оценки и вмешательства.

Психиатры склоняются к синдромальной модели концептуализации. Потому что им с этим работать, и работать они с этим должны, как психиатры, и концептуализируют МП они так, чтобы они могли дифференцировать, лечить и измерять результат лечения. Потому что так работает медицина. Функциональный подход это уже из области теоретической психологии (психология это гуманитарная наука, не медицинская).

И так, синдромальные модели МП включают — концептуализацию, которая классифицирует такие переживания, как вина и стыд, как симптомы, вызывающие психопатологию;— акцент на разработке мер по выявлению признаков и симптомов;— установление контрольных точек для этих показателей, указывающих на наличие или отсутствие морального вреда;— нацеленность на уменьшение этих симптомов в ходе лечения.

Синдромальные подходы к концептуализации сосредоточены на понимании топографии психологического расстройства и его граничных условий. Определяя граничные условия или точки отсечения морального вреда, исследователи надеются лучше понять, когда случаи морального вреда являются клинически значимыми, а когда нет достаточной тяжести симптомов для применения клинического ярлыка.

Функциональный контекстуализм — это философия науки, основанная на прагматизме, где поведение рассматривается как «действие в контексте». Любой анализ поведения интерпретируется как продолжающееся действие, неотделимое от его текущего и исторического контекста. В качестве альтернативы синдромальному подходу к концептуализации, ориентированному на оценку топографии симптомов морального вреда, функциональный подход к концептуализации ориентирован на понимание поведения, поддерживающего моральный вред, через цель(и), которым оно служит для человека. Вместо того, чтобы сосредоточиться на уменьшении того, что можно было бы концептуализировать как симптомы МП, с синдромальной точки зрения (например, уменьшение мыслей о самообвинении), с функциональной контекстуальной точки зрения речь идет об отношениях человека со своим опытом (например, о том, как он относится к своему опыту мыслей о самообвинении), что подчеркивается в лечении. При таком подходе практикующих больше интересуют функции поведения человека (т. е. каковы последствия, поддерживающие такое поведение?) и контекстуальные факторы, вызывающие такое поведение (т. е. при каких условиях происходит такое поведение?). понять, «какова цель такого поведения данного человека в данном контексте?», а не сосредотачиваться на изменении формы или содержания опыта человека (например, изменении мыслей).

Функционально-контекстуальное определение морального вреда

Моральный вред – это модель поведения, определяемая человеком, который пытается избежать или контролировать свою моральную боль. Такое поведение избегания и контроля часто направлено на уменьшение и/или изменение переживания человеком моральной боли. Усилия по контролю, например, употребление алкоголя, могут временно уменьшить ощущение моральной боли у человека. Однако эти усилия по контролю часто приводят к долгосрочным последствиям, вызывающим социальные, психологические и духовные страдания. С функционально-контекстуальной точки зрения конкретная модель морального вреда человека оценивается посредством функционального анализа.

Чтобы оценить моральный вред, сначала необходимо определить поведение, которое приводит к сохранению цикла страданий в отношении моральной боли. Для этого необходимо изучить опыт человека в отношении потенциально морально вредного события, события, которое нарушило его моральный кодекс. ПМВС могут возникать в результате собственных действий, бездействия человека или в результате действий или бездействия других людей. Эти нарушения морального кодекса могут быть особенно заметными, когда они воспринимаются как противоречащие социальным ценностям человека. Например, ПМВС, которые нарушают религиозные или духовные убеждения человека, чувство социальной справедливости и этику о том, что хорошо, а что плохо, могут с большей вероятностью вызывать тревожные переживания. Определение подверженности человека ПМВС является важным шагом в понимании его переживания моральной боли.

Моральную боль можно определить как мысли (например, направленные на самого себя: «Я не заслуживаю счастья», и направленные на других, например: «Я никогда не смогу их простить»), эмоции (например вина, стыд, презрение, гнев и отвращение), ощущения (например, чувство тошноты) и побуждения (например, побуждения изолироваться и спрятаться от других), которые вызвало воздействие ПМВС. Моральная боль оценивается для того, чтобы клиент и терапевт могли понять, как человек реагирует на эти внутренние переживания. Поскольку моральные эмоции болезненны и часто отталкивают, реакция на эти переживания, как правило, включает в себя стратегии, которые помогают избежать, исправить или попытаться контролировать свою моральную боль в той или иной форме. Попытки избежать и контролировать моральную боль имеют смысл, учитывая социальную и вербальную историю обучения, которая поддерживает избегание болезненного внутреннего содержания (например, «не ной», «соберись, тряпка» и «забей»). Однако если такое поведение является единственной стратегией, используемой в ответ на моральную боль, оно может со временем оказать глубокое влияние на жизнь человека.

Предположим, человек испытывает сильную моральную боль из-за воздействия ПМВС и постоянно стремится избежать этих болезненных переживаний, обеспечивая тем самым временное облегчение. В этом случае бегство будет постоянно подкрепляться, вариации в поведении уменьшатся, а возможность использования других источников подкрепления будет устранена (например, изоляция в нескольких контекстах и в течение длительных периодов времени, снижающая возможность испытывать другие эмоции, такие как радость). Это может привести к дополнительным трудностям при установлении источников смысла и цели. Социальные отношения, священные практики и даже отношения человека с самим собой начинают страдать. Вдобавок к этому, страдание может расширяться и углубляться, поскольку стратегии, которые некоторые люди могут использовать, чтобы избежать моральной боли (например, попытка самоубийства), часто создают новые источники моральной боли как для человека, так и для его близких, тем самым расширяя и углубляя самоусиливающуюся моральную боль, цикля избегания и страдания.

Подход к лечению, следующий этой концептуальной схеме, подчеркивает изменение отношений клиента с его моральной болью ради построения жизни, основанной на выбранных клиентом ценностях, а не жизни, сосредоточенной вокруг его рефлексов на его моральную боль.

Формы избегающих стратегий при МП.

Некоторые диагностические синдромы и модели поведения, коррелирующие с воздействием ПМВС, включают в себя (к)ПТСР, депрессию, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, а также суицидальные мысли и суицидальное поведение. Эти синдромы и модели поведения дают некоторые подсказки о том, какое поведение люди могут использовать, чтобы справиться со своей моральной болью. Например, исследования, выходящие за рамки морального вреда, показали, что эмпирическое избегание (избегание таких переживаний, как моральная боль) связано с рядом моделей поведения, характерных для морального вреда. Эмпирическое избегание связано с суицидальными мыслями и поведением, употреблением психоактивных веществ и социальной изоляцией. За этим явным поведением могут легко наблюдать (и одобрять, реагировать, закреплять) другие, что часто делает их приоритетными в качестве потенциальных целевых моделей поведения, которые наносят моральный вред.

Помимо поведения, которое кажется более очевидным связанным с попытками справиться с моральной болью, важно также оценить скрытое поведение. Поведение, которое по форме и содержанию кажется продуктивным или даже соответствующим ценностям клиента, тем не менее может функционировать как избегание или контроль.

Хотя любое поведение может выполнять функцию поддержания моральной травмы, поддерживая потребность в идиографической оценке, чрезмерная коррекция и чрезмерное исправление особенно связаны с моральной травмой. Если кто-то совершает поведение, направленное на исправление морального проступка, когда он участвует в этом восстановительном поведении, это может служить средством избежания или контроля его переживания моральной боли. Например, клиент может сделать пожертвование в пользу детских домов, потому что от его действий пострадали дети во время военной службы. В моменты, когда он делает пожертвования в приют, и вскоре после этого, клиент может меньше соприкасаться со своим переживанием вины или стыда, потому что он сосредоточен на возмещении ущерба и, возможно, чувствует воодушевление от пожертвования. Однако в долгосрочной перспективе, если поведение жертвователя становится правилом (например, «Я должен пожертвовать на ремонт») и человек постоянно ищет облегчения ради улучшения самочувствия за счет других сфер смысла, тогда пожертвование можно концептуализировать как нанесение морального вреда. Клиент может чувствовать себя вынужденным повторять пожертвование каждый раз, когда испытывает моральную боль. Тогда вместо того, чтобы служить реальным выбором, основанным на ценностях в отношении возмещения ущерба, поведение пожертвования служит для этого клиента функцией бегства.

Более того, пожертвование детскому дому не помогает клиенту приобрести новые навыки, позволяющие по-другому относиться к своей моральной боли. Вместо этого он может столкнуться с финансовыми или другими трудностями (например, потерей времени с семьей) из-за желания меньше чувствовать стыд. Хотя форма и содержание такого поведения могут казаться продуктивными, согласующимися с ценностями и приносить социальное вознаграждение, оно направлено на поддержание страданий конкретного клиента. Независимо от формы поведения, если клиент совершает такое поведение с целью «почувствовать себя лучше», возможно, такое поведение наносит моральный вред.

Скрытое поведение (например, размышления, трата времени, пытаясь заблокировать мысль) также может привести к сохранению морального вреда. Например, клиент, который помнит убийство ребенка на войне, может размышлять о том, что его участие в этом событии означает для него самого как личности. Он может намеренно вызывать у себя мысль «Я заслуживаю страданий», чтобы оправдать свои текущие проблемы, этим еще и закрепляя неработоспособное поведение. Функциональный анализ, проводимый клиентом и терапевтом, поможет клиенту заметить, что когда он размышляет над мыслью «Я заслуживаю страданий», он также избегает необходимости напрямую контактировать с текущей проблемой и с эмоциями, связанными с воспоминанием об убийстве ребенка, потому что вместо этого он сосредоточен на этой мысли. Руминация «помогает» ему избежать сильной боли от инцидента, боли от потенциального неприятия другими и кажется достаточной в качестве самонаказания за прошлое поведение. Другой пример: у клиента может быть такой же опыт (убийство ребенка на войне) но вместо руминаций он мысленно воспроизводит детали события МП снова и снова, пытаясь решить проблему таким образом, чтобы это привело к другому результату (отдавая настоящий момент прошлому). Еще одна возможность, связанная с тем же опытом убийства ребенка на войне, может включать в себя попытки «заблокировать» и «сознательно подумать о других вещах», когда появляется мысль «Я заслуживаю страданий». Блокирование и размышление о других вещах часто вызывают возврат, усиление и закрепление подавленной мысли (как и с любыми руминациями). Каждый из этих сценариев будет включать несколько разные меры вмешательства, направленные на разрушение моделей, вызывающих моральный ущерб.