АСТ-МП

ДИСКЛЕЙМЕР. Данный подход подразумевает гибридный вид терапии (индивидуальный + групповой). Однако я понимаю, на каком языке пишу. Поэтому хочу предварительно высказать ИМХО, что групповая терапия допустима только в том случае, если будет работать хотя бы одно из следующих правил: 1. жесткий отбор в группу; 2. жесткий отсев из группы.

Коротко и схематично о том, как это работает.

Делаем функциональный анализ: производим цепной анализ целевого поведения, подкрепляющего МП, и вмешиваемся в него с помощью АСТ, чтобы переделать его и наработать новые навыки, которые будут помогать справляться с ним в триггерных ситуациях.

Как делать цепной анализ (ЦА):

0. Рассматриваем конкретную ситуацию.1. Определяем целевое поведение, которое человек использует, чтобы справиться с моральной болью.2. Определяем триггер, вызвавший моральную боль и целевое поведение.3. Выстраиваем цепочку из мыслей, чувств, действий, потребностей и т.д., которая привела от триггера к целевому поведению.4.1. Оцениваем, как человек чувствовал себя после реализации целевого поведения по сравнению с тем, как он чувствовал себя в момент триггера.4.2. Как окружающие отреагировали на целевое поведение и насколько это устраивает человека.5. Какие далеко идущие последствия имеет или может иметь это целевое поведение.

Как порвать цепочку с помощью АСТ-МП:

Открываем главу про АСТ, так как тут будут циферки и оттуда.

Берем (ЦА-5 и 4.2) и думаем, насколько это соответствует ценностям (АСТ-6). Берем (ЦА-4.1) и думаем, стоит ли оно того. Делаем выводы. Получаем мотивацию.

Производим интервенцию для разрушения цепи 3 от триггера 2 к целевому поведению 1. Приемы АСТ в интервенции:1. Устанавливаем контакт с настоящим моментом посредством наблюдения за своим опытом здесь и сейчас (АСТ-4.3).2. Наблюдаем за этим опытом и описываем его посредством разделения, освобождая пространство для моральной боли как опыта, который человек имеет, а не как опыта, которым человек является (АСТ-5).3. Использовать принятие (АСТ-4) чтобы отойти от нарратива о необходимости контролировать моральную боль через себя, как контекст.4. Определить другой способ взаимодействия с моральной болью, который будет включать в себя взаимодействие с ценностями (АСТ-7).5. Отработать действия для возможных подобных триггерных ситуаций, которые соответствуют ценностям.

Теперь подобно.

Функциональный анализ (ФА) в группе.

Функциональный анализ используется для разрушения процессов, поддерживающих МП. Клиент и терапевт работают над выявлением и вмешательством в поведение, усиливающее избегание и контроль болезненных внутренних переживаний.

ФА также проводится на групповой терапии. Это позволяет выявить модели, поддерживающие МП в данный момент во взаимодействии с группой, и члены группы могут вместе практиковать гибкое взаимодействие с моральной болью. Опять же общий опыт все дела.

Например, если групповое обсуждение вызывает у кого-то стыд, кто-то другой может попробовать разрядить обстановку анекдотом, что переключит внимание группы с чувства стыда на анекдот. Ведущий может заметить, что это пример избегания стыда и рассказать, что такое негативное подкрепление избегания. Что да, участники группы почувствовали облегчение, но такое поведение не развивает новые навыки, которые позволили бы по-другому относиться к этому стыду.

Цепной анализ.

ФА в случае АСТ-МП это анализ модели поведения, которое человек совершает в ответ на моральную боль. Для того, что функционально проанализировать это поведение его надо смоделировать. Для этих целей используется цепной анали (ЦА).

Сначала терапевт и клиент совместно определяют, какое поведение триггерит цикл морального страдания и используют его, как отправную точку для ЦА. Затем уже возможно определить, какие функции это поведение подкрепляет и какие контексты делают это поведение наиболее вероятным.

Со временем у людей с МП часто развиваются сложные поведенческие сети, включая различные стратегии, которые они используют, чтобы избежать или контролировать свою моральную боль.

Первоначальные целевые модели поведения, выбранные для вмешательства, в идеале должны быть теми, которые предположительно наиболее влияют на жизнь клиента и которые напрямую связаны с усилиями клиента избежать или контролировать моральную боль. Хотя изменение такого поведения с большей вероятностью вызовет моральную боль в ее не приглушенном виде, нужно объяснить клиенту, что интенсивное начало вмешательства более результативно разрушит звенья цепи, поддерживающие МП, что даст возможность создать новые паттерны в отношении переживания моральной боли.

После определения целевого поведения нужно определить факторы, которые вызвали серию мыслей, эмоций, ощущений, побуждений, воспоминаний и других видов поведения, которые привели к целевому поведению. Учитывая, что моральная боль коренится в социальном опыте, необходимы уделить этому дополнительное внимание. Например, стыд и вина — это эмоции, которые обычно вызваны тем, как поведение человека негативно повлияло на других людей. Напротив, гнев и презрение, как правило, возникают из опыта того, как поведение других людей повлияло на человека и его окружение. Таким образом, события, вызывающие моральную боль, и последующие попытки избежать и контролировать эту боль часто носят межличностный характер. Особенно запоминающиеся триггерные события также могут быть прямо или косвенно связаны с опытом человека в отношении своего МП.

Если человек не знает, что спровоцировало его целевое поведение, терапевт и клиент могут работать в обратном направлении от целевого поведения по звеньям цепочки, пока не станет ясно, что привело к целевому поведению.

Примеры конкретных событий, которые впоследствии запускают модель поведения, направленного на поддержание моральной травмы, могут включать межличностные споры (например, у ветерана, которого предал офицер, позже возникает конфликт со своим начальником на работе), другие социальные взаимодействия (например, когда фельдшера скорой, который не смог предотвратить смерть, пригласили на похороны члены семьи умершего), а также прямые напоминания о МП (например, возвращение врача на работу в больницу, где тот в следствии ошибки привел пациента к смерти).

Звенья в цепочке включают в себя любые аспекты моральной боли, поведение, связанное с этой моральной болью, а также соответствующие контекстуальные факторы, важные для человека, участвующего в целевом поведении. Сюда входят поведение, события и взаимодействия клиента с другими людьми, которые являются релевантными контекстуальными факторами для цепочки и могут побудить клиента к поведению, мыслям (например, мыслям о самообвинении, мыслям, связанным с обвинением других), эмоциям (например, гневу, стыду, чувству вины, презрению и отвращению), ощущениям (например, пустоте в животе, стеснению в груди и затруднению дыхании), побуждениям (например, изолироваться или напасть) и воспоминаниям о МП. Если целевое поведение клиента действительно имеет отношение к моральному вреду, то эти связи всегда должны включать такие аспекты моральной боли. Более того, звенья в цепочке должны формировать полное повествование о целевом поведении клиента, которое сохраняет его моральный вред, охватывая инициирующее событие и целевое поведение. Если цепочка не имеет смысла, скорее всего, важные звенья отсутствуют. Совместный обмен своим опытом с клиентом (например, «Помогите мне понять, как вы дошли от фотографии своего дедушки до попытки самоубийства») может помочь выявить любые факторы, которые удерживают МП.

Крайне важно выявить непосредственные последствия целевого поведения как с точки зрения того, как поведение влияет на личный опыт человека, так и с точки зрения того, как поведение влияет на других в жизни этого человека. Если последствия, вызывающие моральный вред, можно устранить напрямую путем изменения поведения, то можно разрушить модель, вызывающую моральный вред, и уменьшить страдания. Изучая последствия, мы заинтересованы в понимании того, как целевое поведение влияет на мысли, эмоции, ощущения, побуждения и воспоминания клиента. Целевое поведение, как правило, поддерживается за счет эмпирического избегания. Это может принимать форму негативного подкрепления, при котором целевое поведение помогает избежать неприятного опыта (например, мысли о самоубийстве дают чувство облегчения от текущей боли). Альтернативно, положительное подкрепление, когда целевое поведение облегчает контакт с предпочтительным или более желательным опытом, также может поддерживать моральный вред (например, употребление психоактивных веществ, просмотр порнографии и прием пищи). Кроме того, некоторые целевые модели поведения можно поддерживать с помощью нескольких процессов (например, положительного и отрицательного подкрепления). Например, отвлечение с помощью видеоигр может позволить отвлечься от стыда и облегчить контакт с эмоциональными переживаниями.

Реакция других также может влиять на моральный вред. Продолжая пример видеоигр, рассмотрим ветерана, которому не нравится проводить время со своими детьми из-за предыдущего МП с участием детей. Когда ветеран начинает играть в видеоигры, его супруга уводит от него детей, из лучших побуждений, пытаясь помочь мужу контролировать его моральную боль посредством избегания. Это может быть примером негативного подкрепления со стороны окружения. Поскольку клиенты, переживающие циклы моральных травм, часто склонны объяснять свое поведение, основываясь на своем самоощущении (например, «Я, должно быть, злой человек»), определение этих источников подкрепления также важно. Это помогает понять, как ликвидировать моральную травму. Это также может помочь клиенту понять причины своего целевого поведения и, в свою очередь, создать мотивацию для изменений.

Помимо понимания непосредственных последствий поведения, причиняющего моральный ущерб, также важно понимать, какую цену придется платить за такие модели поведения с течением времени. Определение долгосрочных издержек, связанных с моделями моральных травм, а также того, как эти издержки влияют на функционирование и способность человека использовать свои ценности (возможности соединиться со смыслом и целью), также может помочь облегчить мотивацию к изменению поведения. Мы часто видим трудности в функционировании и отстранение от ценностей, проявляющихся в межличностных отношениях, духовности и заботе о себе, поскольку поведение в этих сферах часто приводит к возможности подвергнуться моральной боли. Чтобы человек увидел, как его поведение отклоняется от его ценностей и как это поведение (например, изоляция в отношениях) не уменьшило и не устранило его моральную боль – а в некотором смысле создало еще большую боль (например, привело к разрыву важных отношений) – важен для создания мотивации по-другому взаимодействовать с моральной болью.

Вопросы для выявления функции поведения

Некоторые конкретные вопросы могут помочь определить целевое поведение и раскрыть функцию(и) этого поведения. Во время сеанса можно наблюдать несколько вариантов поведения, которые указывают на процессы, связанные с эмпирическим избеганием. Когда в аффекте, тоне, поведении или внимании клиента происходит заметное изменение, может быть полезно задать вопросы, чтобы понять его текущий опыт и то, что произошло непосредственно перед поведением, в котором сосредоточено внимание. Например, если клиент переходит от плача к выражению гнева по отношению к членам группы или ведущему, задайте ему вопрос типа: «Что произошло непосредственно перед тем, как вы разозлились? Изменилось ли что-нибудь в вашей печали, когда вы разозлились?» может помочь выяснить, какова была цель их «гневного» поведения. Подобные вопросы могут помочь оценить, что произошло непосредственно до и после целевого поведения, причиняющего МП.

Если чье-то поведение предполагает менее заметный эмоциональный сдвиг, могут быть полезны другие виды вопросов, например вопросы, которые помогают оценить внимание клиента. Такие вопросы, как «О чем были ваши мысли?» может переориентировать клиента обратно в комнату и позволить собрать больше информации о функциях переключения его внимания. Даже реагирование на изменения в языке тела может быть полезным для оценки и вмешательства в поведение, приводящее к моральному вреду. Например, предположим, что клиент внезапно кажется закрытым в своем положении тела, поставщик услуг может прокомментировать это поведение, заявив: «Я заметил, что вы сидите вот так... что вы сейчас испытываете?». Если в психотерапевтической группе ACT-МП замечены изменения, также может быть полезно спросить членов группы об их опыте поведения или других триггерах, которые вызвали сдвиг в группе.

Вмешательство АСТ в ФА

Одним из наиболее важных аспектов ФА является его прямая лечебная польза. Это происходит, когда ФА помогает клиницисту идентифицировать процессы, в которые можно вмешаться с помощью АСТ, помочь клиенту изменить целевое поведение и научить пользоваться этим методом в дальнейшем и вне сеанса терапии.

В рамках сеансов ACT-MП участие в функциональном анализе обычно предполагает, что клиент напрямую контактирует с моральной болью и гибко с ней взаимодействует (например, замечает моральную боль, описывает ее поставщику/группе). Таким образом, в функциональном анализе на терапевтическом сеансе может возникнуть несколько лечебных процессов в рамках ACT-МП [контакт с настоящим моментом посредством наблюдения за своим опытом здесь и сейчас, наблюдения за этим опытом и описание его посредством разделения, освобождение пространства для моральной боли как опыта, который вы имеете, а не как опыт, которым вы являетесь благодаря принятию, отход от повествований о необходимости контролировать моральную боль через себя как контекст, другое взаимодействие с моральной болью, чтобы задействовать ценности (например, искренность в отношениях, изучение самого себя) и практика совершенных действий, связанных с ценностями (например, участие в упражнении, в котором практикуется различное взаимодействие с моральной болью)].

В дополнение к немедленному вмешательству функциональный анализ также может помочь клиенту определить, как вмешаться в будущие сценарии, когда он испытывает моральную боль. Посредством ретроспективного и текущего цепного анализа клиент может предвидеть будущие ситуации, которые могут вызвать моральную боль, и, таким образом, лучше поддерживать целенаправленную практику процессов ACT и гибкое реагирование. Как только будет понятна закономерность, вызывающая сохранение морального вреда у человека, конкретные части цепочки, которые кажутся наиболее важными для сохранения морального вреда, могут быть направлены на лечение и сопоставлены с конкретными процессами, которые с большей вероятностью могут нарушить поведение, причиняющее моральный вред.