Глава 9.5 - Санитарная Микробиология. Часть 7.

Глава 9.5 - Санитарно - бактериологический контроль методом исследования смывов.

Отбор проб и доставка в лабораторию.

В практике текущего санитарого надзора за объектами общественного питания, торговой сети, пищеблоками детских дошкольных и подростковых учреждений, а также буфетами - раздаточными лечебно - профилактических учреждений широко используется метод смывов с целью контроля эффективности санитарной обработки инвентаря, оборудования, посуды, санитарной одежды и рук персонала. Метод смывов даёт возможность объективно оценить санитарное содержание обследуемых учреждений.

При проведении санитарно - бактериологических исследований смывов в основном ограничиваются выявлением бактерий группы кишечной палочки, обнаружение их расценивается как одно из подтверждений нарушения санитарного режима.

При выявлении вторичного массивного обсеменения готового продукта со значительным превышением в нём общего количества микробов, в смывах также необходимо определять общую бактериальную обсеменённость и наличие бактерий рода Рroteus и St. aureus.

При взятии смывов с оборудования, инвентаря, посуды, столовых приборов записывается : номер образца по порядку, место взятия смыва, в каком техническом и санитарном состоянии находилось оборудование ( инвентарь, посуда и так далее ), с которого взят смыв, время забора.

При взятии смывов с рук записывается : номер по порядку, фамилия, имя, отчество сотрудника, выполняемая работа, время забора. Доставка проб должна производиться в термоконтейнерах.

Время доставки проб продуктов и смывов в лаборатории для осуществления исследования не должно превышать двух часов, так как затягивание этого срока отражается на достоверности результатов анализа.

Техника взятия смывов.

Взятие смывов производится с помощью стерильных увлажненных ватных тампонов. Стерильные ватные тампоны на стеклянных, металлических или деревянных палочках, вмонтированных в пробирки с ватными пробками, заготавливают заранее в лаборатории. В день взятия смывов в каждую пробирку с тампоном наливают ( в условиях бокса над горелкой ) по 5 мл стерильного 0,1% водного раствора пептона таким образом, чтобы ватный тампон не касался жидкости. Непосредственно перед взятием смыва тампон увлажняют средой.

Смывы с крупного оборудования и инвентаря берут с поверхности 100 см, для ограничения поверхностей используют шаблон ( трафарет ), сделанный из проволоки. Трафарет имеет площадь 25 см, чтобы взять смывы с площади в 100 см его накладывают 4 раза в разных местах поверхности контролируемого объекта.

При взятии смывов с мелких инструментов отбирается вся поверхность предмета, при заборе смывов с тарелок протирают всю внутреннюю поверхность. При взятии смывов с мелких предметов одним тампоном протирают три одноименных объекта - три тарелки, три ложки и тому подобное. У столовых приборов протирают их рабочую часть.

При исследовании стаканов протирают внутреннюю поверхность и верхний наружный край стакана на 2 см вниз. При взятии смывов с рук протирают тампоном ладонные поверхности обеих рук, проводят не менее 5 раз по каждой ладони и пальцам, затем протирают межпальцевые пространства.

При взятии смывов с санитарной одежды протирают 4 площадки по 25 см - нижнюю часть каждого рукава и 2 площадки с верхней и средней частей передних пол спецовки. С различных мест полотенца берут 4 площадки по 25 см.

Методика исследования смывов. Объём исследования.

На предприятиях общественного питания исследование смывов проводят на присутствие бактерий группы кишечных палочек.

Исследование на наличие золотистого стафилококка и протея, определение общей бактериальной обсемененности производится по показаниям.

Например :

а) исследование смывов на стафилококки проводят при обследовании кремово - кондитерских цехов, столовых и ресторанов, молочных кухонь и других пищеблоков, обращая особое внимание на контроль рук персонала ;

б) общую микробную обсеменённость можно определить для установления эффективной обработки посуды, а также при оценке моющих и дезинфицирующих средств.

Методика посева смывов на бактерии группы кишечных палочек.

При плановых санитарно - гигиенических обследованиях для выявления БГКП производят посевы смывов на среды Кесслера с лактозой или Кода, при этом в пробирку со средой опускают тампон и переносят оставшуюся смывную жидкость.

Посевы на средах Кесслера или Кода инкубируют при 37 ° С, через 18 - 24 часа со среды Кесслера производят высев на плотную дифференциальную среду Эндо, со среды Кода высев производят в случае изменения окраски среды или её помутнения.

Посевы помещают в термостат при температуре 37 ° С на 24 часа, после чего просматривают. Из колоний, подозрительных или типичных для БГКП, готовят мазки, окрашивают по Граму и микроскопируют. Обнаружение грамотрицательных палочек указывает на наличие БГКП.

Методика посева на общую бактериальную обсеменённость.

Перед посевом смывов в пробирку с тампоном добавляют 5 мл 0,1% пептонной воды или изотонического раствора хлорида натрия. Тампон тщательно отмывают, после чего 1,0 мл смывной жидкости помещают в чашку Петри и заливают расплавленным МПА. Чашки помещают в термостат при 30 ° С. Предварительный подсчёт выросших колоний производят через 48 часов, окончательный - через 72 часа. Количество колоний,выросших на чашке, умножают на 10 для определения общего количества бактерий, содержащихся на поверхности исследуемого предмета.

Методика посева на золотистый стафилококк.

Для выявления золотистого стафилококка посев смывов производят на чашки с желточно - солевым агаром, непосредственно втирая посевной материал тампоном, затем последний погружают в пробирку с 6 5% солевым бульоном.

Оценка результатов.

Обнаружение санитарно - показательных и условно - патогенных бактерий в смывах с поверхностей чистых, подготовленных к работе предметов, инвентаря и оборудования, а также рук персонала свидетельствует о нарушении санитарного режима и дает основание для проведения административных мер.

Глава 9.6 - Госпитальные инфекции.

Определение понятия. Госпитальными инфекциями являются эндогенные и экзогенные инфекции, приобретенные больными в медучреждениях под влиянием следующих факторов : снижение сопротивляемости организма, обусловленное болезнью или лечением, скопление и циркуляция возбудителей заболевания, селекция антибиотико - устойчивых или высоковирулентных возбудителей болезней, а также повышенные возможности контактов и заражения.

Эпидемиология госпитальных инфекций. Первостепенное значение для возникновения и распространения госпитальных инфекций имеют : инфицирующая доза, устойчивость возбудителя, восприимчивость организма хозяина,пути передачи возбудителя, восприимчивость организма хозяина, пути передачи возбудителя и физические факторы окружающей среды ( температура, относительная влажность воздуха, запыленность и так далее ).

Резервуарами госпитальных инфекций являются :

Кожа. У 10 - 20% ( иногда до 40% ) персонала и больных, находящихся в больнице, на коже обнаруживаются стафилококки. У 30% родильниц уже на пятый день после родов кожные покровы заселены стафилококками, а соски груди - почти у 60%. Кишечная палочка была выявлена у 13 - 21 % больных и у 6 - 9% персонала, энтерококки - соответственно у 27 и 22%.

Волосы. Путем фаготипирования удалось установить, что при возникновении послеоперационных раневых инфекций волосы чаще бывают резервуаром стафилококков, чем носоглотка и кожа.В различных учреждениях число бацилло - носителей находится в пределах 17 - 40% среди больных и 14 - 27% - среди персонала.

Полость носа. На 5 - й день после родов доля носителей золотистого стафилококка среди матерей достигает 40%, среди новорожденных - 80% и затем увеличивается до 99%. Во время бактериологического обследования сестёр - практиканток было установлено, что 5% из них были постоянными, 50% периодическими и 31% спорадическими бактерио - носителями золотистого стафилококка.

Полость рта. Среди больных число носителей стафилококков в глотке может достигать 65%, у новорождённых на 5 - й день после рождения заселение стафилококками ротовой полости достигает 60%. Глаза и пупок у новорождённых особенно чувствительны к инфекциям. На второй - третий день жизни глаза у них заселены золотистым стафилококком почти в 70% случаев.

Влагалище. В 9 - 16% случаев заселено золотистым стафилококком.

Кишечник. В фекалиях больных, находящихся в медицинских учреждениях, прежде всего обнаруживают : энтеровирусы, сальмонеллы, энтеропатогенную кишечную палочку, шигеллы, синегнойную палочку, золотистый стафилококк, грибы рода кандида. Среди детей до 5 лет, а также среди медицинских сестёр,ухаживающих за грудными детьми, частота носительства сальмонелл - 0,2 %, шигелл - 0,4 %, энтеропатогенной кишечной палочки - 0,15 - 0,2%. Синегнойная палочка выделяется у здоровых людей в 1 - 3 % случаев, у госпитализированных больных - в 18%, золотистый стафилококк - у здоровых в 20 - 30 % случаев.

Таким образом, в зависимости от вида микробов,основного заболевания и врачебного вмешательства большое значение в распространении госпитальных инфекций имеет микрофлора секретов носа и глотки, кожи, кишечника и мочеполового тракта.

Типичные места обитания микроорганизмов, часто встречающихся в медицинских учреждениях.

Глава 9.7 - Основные мероприятия в профилактике внутрибольничных инфекций.

Эффективная профилактика внутрибольничных инфекций должна учитывать решение многокомпонентной задачи, которая включает следующее :

1) планирование и расположение основных функциональных блоков в лечебно - профилактических учреждениях ;

2) исключение аэрогенной инфекции ;

3) соблюдение правил личной гигиены ;

4) дезинфекция и стерилизация ;

5) организация уборки отделений ;

6) тактика ограничения антибиотиков ;

7) бактериологический контроль комплекса санитарно - гигиенических мероприятий в лечебно - профилактических учреждениях.

Планирование и расположение основных функциональных блоков.

Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля и акушерских стационарах начинается с планирования и расположения основных функциональных блоков ( зон ) отделения. Основные условия профилактики госпитальных инфекций : разделение палат и операционного блока, родильного отделения с родильным залом, палатами для новорожденных и грудных младенцев. Между ними должен быть шлюз - тамбур,через который в операционную ( родильный зал ) не должны попадать персонал отделения и постели больных.

Необходимы 3 тамбура : для больных ( рожениц ), для персонала и для доставки и выноса аппаратуры. Тамбуры для персонала должны быть большими. Не чистой зоне размещаются туалеты и душевые. При переходе в чистое внутреннее помещение должно находиться устройство для дезинфекции рук.

Центральное место в антимикробном режиме любого отделения занимает разделение асептической ( чистой ) и септической ( гнойной, нечистой ) зон, которые должны располагаться в разных помещениях. Если это требование выполнить невозможно, операции по поводу гнойных процессов производят в специально выделенные дни с последующей тщательной дезинфекцией операционного блока и всего оборудования.

В септических операционных соблюдаются такие же условия, как и в асептических ( чистых ). Необходимо предупредить перенос бактерий в отделение и асептическую операционную.

Использованная в операционной ( родзале ) одежда снимается на выходе из операционной ( родзала ) в чистое внутреннее помещение в шлюзе для персонала и складывается в мешок. Одежда и бельё, используемые в отделении, должны сниматься в шлюзе при входе в операционную ( родильный зал ).

Персонал, участвующий в операции, заходит в операционную через умывальную ; больной, анестезиолог и его помощники попадают в операционную через специальную проходную.

В больших операционных необходимо оборудовать место для аппаратов. Подавать стерильные материалы лучше по собственному коридору.

Комнату для пробуждения операционного после наркоза необходимо расположить вне неоперационного блока, но недалеко от него.

Операционный блок оборудуют вентиляционными установками с преобладанием притока воздуха над вытяжкой. В приточную вентиляционную систему устанавливают бактерицидные фильтры.

Исключение аэрогенной инфекции

С целью исключения аэрогенной инфекции ( передающейся через воздух ), для снижения микробной обсемененности помещений, их необходимо подвергать ультрафиолетовому облучению. Поэтому все помещения оперблока ( в том числе и тамбур ) должны быть оснащены источниками бактерицидного ультрафиолетового облучения ( потолочные или настенные облучатели : ОБН - 200 или ОБН - 350 - один облучатель на 30 м помещения ; ОБН - 150 на 30 м или ОБН - 300 на 60 м помещения на 2 часа ). Во время обучения помещений необходима защита кожи и глаз больных и сотрудников от действия ультрафиолетовых лучей.

Соблюдение правил личной гигиены. Условия работы в операционном блоке, в родильном отделении

Весь работающий персонал после полного медицинского осмотра в соответствии с приказом МЗ СССР номер 555 от 29 сентября 1989 года. " О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств " и бактериологического обследования на носительство патогенного стафилококка при поступлении на работу должен быть взят на диспансерное наблюдения для своевременного выявления и изменения кариозных зубов, хронических воспалительных процессов в носоглотке, своевременного выявления носителей патогенного стафилококка и их санкций. Лица с открытыми воспалительными процессами или признаками недомогания к работе в операционном блоке, родильном отделении не допускаются.

Роль защитной одежды в операционных и родзалах

Первое средство ограничения рассеивания микробов с поверхности тела и волос в окружающей среде - защитная одежда в операционной, родильном отделении.

Все лица, участвующие в операции, надевают операционное белье : полотняную блузу и брюки, тапочки, халат, шапочку, закрывающую волосы. Перед входом в оперблок халат снимают, надевают маску, бахилы и приходят в предоперационную, где обрабатывают руки, надевают стерильный халат, перчатки, маску.

Полотняную блузу и брюки и сверху стерильный халат носят только в операционной и каждый день их меняют, а также маску и шапочку.

В родильном зале врачи и акушерки носят специальные для этого отделения халаты, которые ежедневно меняются, шапочку, закрывающую волосы, стерильные перчатки, 4 - слойную маску.

Все другие лица перед входом в операционную надевают 4 - слойную марлевую маску, убирают волосы под шапочку, надевают бахилы, которые на выходе снимают и сбрасывают в бак или ведро с крышкой.

Больного перед операцией доставляют в оперблок на каталке отделения. Перед операционным блоком, желательно в тамбуре, больного перекладывают на каталку операционного блока, на которой его подвозят к операционному столу. Ежедневно каталку обрабатывают 1 % раствора хлорамина или другого дезсредства.

Стол для стерильного инструментария покрывают стерильной простынёй непосредственно перед операцией, раскладывают на ней стерильный инструментарий и закрывают сверху стерильной простынёй.

Перевязочный материал и инструментарий, использованный в ходе операции, белье, использованное в процессе приема родов, собирают в специально выделенные ёмкости.

Гигиена рук. Профилактика микробной обсемененности рук, кожи и ран

Цель дезинфекции рук персонала, участвующего в операции, приеме родов, - уничтожение бактерий на поверхности кожи и торможение их роста на несколько часов.

Руки моют водой с мылом в течение 1 минуты, ополаскивают водой для удаления мыла вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем руки в течение 1 минуты обрабатывают рецептурой С - 4 ( смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты ) в эмалированном тазу, вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки.

Накануне операции, если позволяет состояние больного, желательно его выкупать, включая голову, под душем теплой водой с мылом. Операционное поле лучше выбрить непосредственно перед операцией в предоперационной. После каждого использования бритву следует дезинфицировать. Кожу операционного поля без предварительного мытья обрабатывают двукратным смазыванием йодоната или йодопирина 1% по свободному йоду.

Кожу операционного поля необходимо изолировать специальной плёнкой.