Глава 7. 2 - Воздушно - Капельные Инфекции.

Род - Mycobacterium

В состав рода включены тонкие, ветвящиеся палочки ; спирто - кислото - щелочеустойчивые, аэробные, грамм положительной бактерии. В род микобактерий входят возбудители туберкулёза и лепры, а также сапрофитов, распространенных в окружающей среде. Из патогенных микобактерий выделено 5 групп : М. tuberculosis, M. bovis, M. microti, M. leprae, M. lepraemirium.

M. tuberculosis - микобактерии туберкулёза человека были открыты Р. Кохом в 1882 году. В честь этого открытия возбудитель туберкулеза до сих пор называют палочкой Коха. Это заболевание известно людям с древних времён. Легочная форма была описана древнегреческим врачом Гиппократом. Тогда эта болезнь не считалась инфекционной, а врач арабского Востока Авиценна считал её наследственной. Первым связь лёгочных бугорков с чахоткой увидел Сильвий.

В 18 - 19 вв туберкулёз унес многие жизни, в том числе и выдающихся деятелей того времени - А. П Чехова, Н. А Некрасова, Моцарта, Шопена. Инфекционная природа туберкулеза впервые была доказана Вильменом ( 1865 году ), а Р. Кохом был выделен возбудитель в чистом виде.

Р. Кох.

Морфологические и культуральные свойства.

Микобактерии туберкулёза характеризуются полиморфизмом. Это тонкие, длинные, слегка изогнутые палочки. Иногда имеют небольшие вздутия на концах. В молодых культурах палочки более длинные, а в старых склонны к простому ветвлению. Иногда образуются короткие, толстые пачки. Неподвижны, грамположительны, не образуют спор и капсул. Микобактерии в связи с высоким содержанием миколовой кислоты и липидов в клеточной стенке плохо окрашиваются обычными методами, поэтому для их выявления применяют окраску по Цилю - Нильсену : палочки окрашиваются в ярко - красный цвет на голубом фоне.

На поверхности клеток имеются микрокапсулы. Электронной микроскопией на концах клеток выявлено наличие гранул и вакуолей. Цитоплазма молодых культур гомогенная, старых - зернистая. Кислотоустойчивость объясняется наличием у туберкулезных микобактерий большого количества миколовой кислоты и липидов.

Туберкулёзная палочка - это очень медленнорастущий микроорганизм; требовательна к питательным средам, глицеринзависима. Аэробы, но способны расти и в факультативно анаэробных условиях. Крайние температурные пределы 25 - 40 ° С, opt - 37 ° С. Реакция среды почти нейтральная ( pH 6,4 - 7,0 ), но может расти в пределах pH 4,5 - 8,0. Для лучшего роста микобактерий в среды добавляют витамины ( биотин, никотиновая кислота, рибофлавин ), а также ионты ( Mg, K, Na, Fe ). Для выращивания часто используют плотные яичные среды, глицериново - картофельный агар, а также синтетические и полусинтетические жидкие среды ( например, жидкая среда Сотона ). На жидких средах туберкулёзная палочка образует через 5 - 7 суток сухую морщинистую плёнку, поднимающуюся на края пробирки. Среда при этом остаётся прозрачной. На плотных средах туберкулёзная палочка образует колонии кремового цвета, напоминающие цветную капусту, крошковатые, плохо снимаются бактериологической петлей. Этот рост наблюдают на 14 - 40 - е сутки.

Антигенная структура. Реакциями агглютинации и связывания компонента установлено несколько видов микобактерий : млекопитающих, птиц, холоднокровных, сапрофитов.

Человеческий вид серологически не отличается от бычьего и птичьего видов. Антиген микобактерий туберкулеза содержит протеины, липиды, фосфатиды и полисахариды.Туберкулин считают антигеном, который при действии на инфицированный туберкулёзом организм вызывает местную, очаговую аллергическую реакцию ( проба Манту ).

Резистентность. По сравнению с другими неспорообразующими палочками микобактерии туберкулеза очень устойчивы во внешней среде. В проточной воде они могут сохранять жизнеспособность до 1 года, в почве и навозе - 6 месяцев, на различных предметах - до 3 месяцев, в библиотечной пыли - 18 месяцев, в высушенном гное и мокроте - до 10 месяцев. При кипячении палочка Коха погибает через 5 минут, в желудочном соке - через 6 часов, при пастеризации - через 30 минут. Микобактерии чувствительны к солнечному свету и активированным растворам хлорамина и хлорной извести.

Эпидемиология. Заболевание туберкулёзом носит пандемический характер и распространено повсеместно. Источником инфекции М. tuberculosis является больной человек, основной путь заражения - аэрогенный.Человек очень восприимчив к этому заболеванию. Подавляющее большинство населения рано или поздно заражается туберкулёзом, но в большинстве случаев заражение вызывает небольшие изменения без наклонности к прогрессирующему развитию болезни. Они даже ведут к повышению устойчивости организма - к специфическому иммунитету. Несмотря на это, во всем мире растет заболеваемость туберкулезом. Ежегодно в мире заболевают туберкулёзом более 8 млн человек, 95 % из них - жители развивающихся стран. В 1991 году Генеральная Ассамблея Всемирной организации здравоохранения ( ВОЗ ) была вынуждена констатировать, что туберкулез является международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически развитых странах. Ежегодно от туберкулеза умирают 3 млн человек, в ближайшие 10 лет могут умереть 30 млн больных. Поэтому сложившаяся ситуация была охарактеризована ВОЗ как кризис глобальной политики в области туберкулеза.

Наблюдаемое в настоящее время в РФ прогрессирование заболеваемости связано с ухудшением социально - экономических условий жизни населения, резко обозначившиееся в период 1991 - 1992 гг, и сопутствующим дисбалансом в питании ( уменьшение потребления белковых продуктов ), а также с многочисленными стрессовыми ситуациями, связанными с военными действиями ; наплывом беженцев из других республик бывшего СССР. Особую роль в инфицировании туберкулёзом играет скученность населения - следственные изоляторы, лагеря беженцев, лица " без определенного места жительства ". Растет заболеваемость среди " благополучных " слоев населения, имеющего контактные специальности : врачи, учителя, студенты, школьники. Заболеваемости способствует сокращение объема работы по профилактике и раннему выявлению туберкулеза, ухудшение качества и охвата профилактическими осмотрами. В связи с сокращением объемов ранней выявляемости туберкулеза, стал расти резервуар туберкулезной инфекции в обществе - запущенные, трудно поддающиеся лечению формы заболевания, особенно вызванные лекарственно устойчивыми микобактериями.

Патогенез поражений. Туберкулез у человека вызывается двумя основными видами микобактерий - человеческим ( M. tuberculosis ) и бычьим ( M. bovis ), реже микобактериями птичьего типа ( М. avium ). Заражение происходит воздушно - капельным и воздушно - пылевым путем, иногда через рот, при употреблении пищевых продуктов, инфицированных туберкулезными микобактериями, через кожу и слизистые. Возможно внутриутробное инфицирование плода через плаценту.

При аэрогенном заражении первичный инфекционный очаг развивается в легких, а при алиментарном - в мезентеральных лимфатических узлах. В развитии болезни выделяют первичный, диссеминированный и вторичный туберкулёз, который является эндогенной реактивацией старых очагов. При низкой сопротивляемости организма и неблагоприятных социальных условиях из места первичной локализации возбудитель может распространиться по всему организму и вызвать генерализованную инфекцию.

Вместе проникновения микобактерий или участках, наиболее благоприятных для размножения бактерий, возникает первичный туберкулезный комплекс, состоящий из воспалительного очага ( в легких это вневматический очаг под плеврой ), пораженных регионарных лимфатических узлов и " дорожки " измененных лимфатических сосудов между ними. Диссеминация микробов может происходить бронхо - , лимфо - , и гематогенно.

Образование первичного комплекса характеризуется развитием гранулем в виде бугорков ( бугорчатка или туберкулез ). Образование гранулем не имеет характерных особенностей и представляет собой клеточную реакцию. Микобактерии окружают лейкоциты и всё это скопление окружено эпителиоидными и гигантскими ( многоядерными ) клетками. Наиболее часто первичный очаг наблюдают в лёгких ( очаг Гона ). При хорошей сопротивляемости организма, микобактерии могут находиться в бугорке несколько лет или всю жизнь. В большинстве случаев первичные очаги заживают с полной деградацией содержимого, его кальцификацией и фиброзом паренхимы. При снижении иммунитета первичные очаги активизируются и прогрессируют с развитием вторичного процесса. Такая реактивация обычно происходит через 20 - 25 лет после первичного инфицирования; обычно ее провоцируют стрессы, нарушение питания и общее ослабление организма. По статистике, 80% людей заболевают легочной формой туберкулеза, остальные 20% - туберкулёзом других органов и тканей ( диссеминированный туберкулез ). Встречаются поражения туберкулезом гениталий, костей и суставов, кожи и другие.

Клинические проявления. Инкубационный период при туберкулезе сравнительно продолжительный - от нескольких недель до 5 лет. Заболевание может развиваться остро : резкая одышка, боли в грудной области. Реактивный туберкулез проявляется кашлем, иногда с кровохарканьем ; снижением массы тела ; ночным потоотделением ; субфебрильной температурой тела. Симптомов, специфичных только для туберкулёза, нет, так как туберкулез характеризуется многообразием клинических форм, анатомических изменений.

Иммунитет. Иммунитет при туберкулёзе нестерильный, обусловлен наличием в организме Z - форм микобактерий. Приобретенный иммунитет является следствием активации Т - клеток с помощью антигенов микобактерий туберкулеза. Поэтому исход болезни определяется активностью клеточных факторов иммунитета. Одним из факторов защиты являются бактериофаги, оказывающие действие как на вирулентные, так и на авирулентные штаммы туберкулезных палочек.

Методы диагностики туберкулеза :

1. Микроскопирование. Этот метод прост, доступен, позволяет быстро дать ответ. В мазках, окрашенных по Цилю - Нельсену, можно выявить красные палочки на голубом фоне. Недостатком этого метода является его небольшая чувствительность ( ввиду очень медленного роста микобактерий могут не попасть в мазок, их можно выявить при содержании 100 000 - 500 000 микобактерий в 1 мл материала ).

2. При отрицательном микроскопировании применяют микробиологический метод : высев исследуемого материала на питательные среды ( обычно Левенштейна - Йенсена ).

Для простоты выделения в среды добавляют антибиотики, подавляющие рост сопутствующих микроорганизмов.

Достоинство этого метода заключается в возможности получения чистой культуры, что позволяет её идентифицировать и определить чувствительность к лекарственным препаратам. Недостаток - медленный рост палочки Коха ( от 4 до 14 недель ).

3. Обязательным методом обследования является туберкулинодиагностика, основанная на определении чувствительности организма к туберкулину. Микобактерии содержат эндотоксины, которые освобождаются при распаде клеток. Р. Кох в 1890 году выделил это токсин и назвал " туберкулином ". Имеется несколько препаратов туберкулина. " Старый " туберкулин Коха представляет собой 5 - 6 недельную культуру в глицериновом бульоне, стерилизованную текучим паром ( 100 ° С ) в течение 30 секунд, выпаренную при 70 ° С до 1/10 первоначального объема и профильтрованную через фарфоровые свечи. " Новый " туберкулин Коха - высушенные микобактерии туберкулеза, растертые в 50% глицерине до получения гомогенной массы. Туберкулин из микобактерий бычьего типа ( М. bovis ) содержит белки, жирные кислоты, липиды.

Для постановки реакции Манту ( предложена французским ученым в 1908 году ) применяется " новый " туберкулин Коха. Эта реакция ставится внутрикожно. При положительной реакции через 48 часов ( у пожилых лиц - через 72 часа ) вместе введения образуется папула диаметром 10мм с гиперемированными краями. Следует знать, что не всегда положительный результат является признаком активного процесса туберкулеза, равно как и отрицательная реакция Манту не всегда указывает на отсутствие процесса, так как у больных с иммунодефицитами реакция обычно отрицательна.

4. Для раннего выявления больных туберкулезом используется рентгенологический ( флюорографический с 15 лет ) метод диагностики. По действующим директивным документам периодичность его проведения определяется эпидситуацией по туберкулезу и группами населения, подлежащего осмотрам.

Профилактика туберкулеза обеспечивается путём ранней диагностики, своевременного выявления больных и их диспансеризации, обезвреживания молока и мяса больных животных. Профилактика заключается в проведении социальных мероприятий ( улучшение условий труда и быта населения, повышение его материального и культурного уровня ).

Для иммунопрофилактики используется вакцина БЦЖ - аттенуированные микобактерии бычьего типа. В России вакцинацию проводят всем новорожденным. В США - только в группах повышенного риска. Иммунизация, как средство профилактики туберкулеза, не оптимальна, и чем более серьезнее складывается эпидситуация по туберкулезу, тем она менее эффективна. Введение последующих ревакцинаций БЦЖ в более старшем возрасте не оказывает влияния на заболеваемость. Поэтому самое главное в специфической иммунизации - это защитить детей. После вакцинации на некоторое время отказываются от постановки кожных проб для предупреждения гиперреактивных осложнений ( некротические реакции и так далее ).

М. bovis - вызывает туберкулез у крупного рогатого скота и в 5% случаях у человека. Крупный рогатый скот заражается туберкулезом аспирационно, при вдыхании инфицированной пыли, а также алиментарно - через заражённые корм и воду. Бацилловыделение с молоком часто происходит даже у животных, у которых нет клинически выраженных изменений. В связи с этим большое значение имеет инфицирование человека молоком и молочными продуктами, полученных от больных животных.

Особую опасность туберкулез крупного рогатого скота и птиц представляет для работников животноводства и птицеводства, мясокомбинатов, убойных пунктов, среди которых туберкулез носит выраженный профессиональный характер.

Поражения у людей отличает склонность к осложнениям, генерализации, экссудативным реакциям и бронхогенному метастазированию. Морфологически не отличается от М. tuberculosis. Методы выявления возбудителя также аналогичны микобактериям человеческого типа М.bovis выделяют у 60 видов млекопитающих, но эпидемиологическую опасность представляют крупный рогатый скот, верблюды, козы, овцы, свиньи, собаки и кошки.

Схема выделения микобактерийТуберкулеза.