Impact of Killing

IOK применяется для терапии МП, полученного вместе с ПТСР, для лечения чистого МП IOK не применяется!

IOK проводится строго после завершенной терапии ПТСР. Желательно сразу после, чтобы так сказать на остаточной тяге от терапии ПТСР.

IOK это синдромальный подход, то есть работа ведется непосредственно с проявлениями МП и ее результативность оценивается уменьшением их проявлений.

IOK это КПТ интервенция на 10 сеансов длительностью 60-90 минут по разу в неделю.

Цель IOK разработать план прощения себя и план восстановления уважения к себе путем возвращения контакта с ценностями, которые были нарушены вследствии убийства.

IOK поставляется терапевтом квалификации Peer Support.

Говорите прямо.

Тут как с суицидом — об убийстве надо говорить. Можно лечить кПТСР годами, если не спрашивать ветеранов боевых действий об убийствах на войне. При этом у самих ветеранов, когда их упорно не спрашивают о столь очевидных вещах, создается впечатление, что может так оно и надо — может это не лечится или лечится как-то по-другому. Или еще хуже — ветераны могут опасаться осуждения (или какого еще дерьма, которое они уже хлебнули) со стороны терапевта, если решатся первыми поднять эту тему. Да и самих психологов раньше учили не спрашивать военных об убийствах, так как это типа боевые машины, натренированные относиться к гражданским лицам с позиции бесстрастного наблюдателя, поэтому у них таких проблем не бывает. Ну все как про суицид, правда!? Очень похоже на «не говорите с подростками о суициде, а то вы подадите им идею, они же тупые, без вас не догадались бы, да и вообще какие у них могут быть проблемы, чтоб думать о суициде». А тут «не говорите с военными об убийстве, они же тупые и бесчувственные и для них это не проблема, а то еще париться начнут по этому поводу». Я конечно понимаю, что специалисты, которые следовали этим протоколам, делали это скорее всего по глупости, а не по злому умыслу, но это не отменяет аморальности такого подхода.

Как начать разговор об убийствах? Ну, во-первых, во время боевых действий много что происходит и все это и так осуждается с ветеранами, и убийства это всего лишь один из пунктов — просто надо перестать игнорировать и избегать этот пункт, а принять то, что это одна из тех вещей, которая случается на войне и ее можно и нужно обсуждать в ряде других вещей. Но если почему-то хочется начать говорить об этом отдельно, то можно начать обсуждать биографии каких-то реальных исторических личностей, которые участвовали в боевых действиях и оставили свое мнение об убийствах на войне. На край обсудить книгу или кино, где поднимается эта тема.

Терапевтический план

1. Предварительная оценка: прошлая работа, препятствия на пути к лечению и навыки преодоления трудностей. Вариант домашки (не обязательно): по результатам сессии составить план заботы о себе в случае самосаботажа; написать, по каждой категории-когниции почему да/нет и насколько.

2. Типичные реакции на убийство: физиология, инстинктивные решения, первоначальные реакции, эмоции, поведение, убеждения. Вариант домашки (не обязательно): ABC табличка для убеждений, нуждающихся в когнитивной реструктуризации.

3. Когниции убийства (1): когниции и смысл убийства. Домашка (обязательно): ABC + принятие.

4. Когниции убийства (2): неадаптивное мышление об убийстве, поведенческая активация, введение в принятие. Вариант домашки (не обязательно): задания на изменение поведения.

5. Принятие и МП: принятие (продолжение), роль само предательства в МП, связанные с этим последствия. Вариант домашки (не обязательно): вспомнить, откуда взялись и как сформировались убеждения о прощении.

6. Определение прощения: что такое прощение и самопрощение, барьеры на пути к самопрощению и введение в план прощения. Вариант домашки (не обязательно): пошаговый план прощения.

7. Прощение (1): области прощения, обретение перспективы, письма прощения. Домашка (обязательно): письма прощения.

8. Прощение (2): письма о прощении (продолжение), функция самопрощения, введение в план внесения изменений. Домашка (обязательно): письма прощения.

9. Следующий шаг: письма о прощении (продолжение), возмещение ущерба, связь с другими людьми.

10. Закрепление и поддержание результатов: исцеление как процесс, план продолжение работы над собой.

Первая сессия.

1. Терапевт знакомит ветерана с тем, что ему жидать от IOK, что включает в себя информирование их о спектре эмоций, которые могут возникнуть, и о важности заботы о себе. То есть будет хреново и будет хотеться заниматься саморазрушением и самосаботаже (набухаться, забить на домашку, убежать в тайгу и т.п.), и надо объяснять человеку, что это норм, так часто бывает, и как не поддаться этому. Также надо пояснить, что домашние задания будут подбираться и адаптироваться под человека индивидуально, в зависимости от того, как он реагирует на различные меры, содержание сеансов и предыдущие задания между сеансами. Ну и так как IOK это КПТ, то в процессе сеансов человек наработает подходящие именно ему копинг-стратегии, которые сможет применять в дальнейшем по жизни.

2. Потом терапевт оценивает предыдущие попытки ветерана самостоятельно справиться с МП, чтоб выявить потенциально саморазрушительные тенденции и закрепить успехи и конструктивные паттерны, которые человек уже наработал.

3. Обсуждаем категории-когниции.

Вина «У меня были чувства, которых не должно было быть в то время, когда я убивал».Стыд «Меня беспокоит, что подумают обо мне моя семья и друзья, если узнают, что я кого-то убил».Самообвинение «Я заслуживаю страданий за убийство».Ответственность «Я был ответственен за неоправданное убийство».Потеря смысла «После убийства ничто больше не кажется важным».Стигма и ненависть к себе «Я навсегда запятнан убийством».Раскаяние/сожаление «Я бы хотел, чтобы у меня была возможность тогда поступить по-другому».Нарушение моральных границ «Ни один хороший человек не сделал бы того, что сделал я».Ропот «Как Бог такое допустил».Отвращение/тревога «Меня беспокоит то, что я чувствовал прилив сил, когда убивал».Другое «Я не доверяю себе больше».

Вторая сессия.

1. Терапевт делится своим военным опытом и опытом других ветеранов, с которыми работал. Вот тут и нужна квалификация Peer Support. Это нужно для нормализации реакции на убийство. Все как обычно: опыт — не уникален; человек — уникален.

2. Обращаем внимание на общие реакции на убийство: физиологические реакции, инстинктивные решения и роль обучения в умении убивать, а также групповую динамику подразделения, которая влияет на то, как люди понимают убийство. У терапевтов также есть общие, потенциально опасные эмоции и убеждения, которые могут возникнуть сразу после убийства или намного позже.

3. В конце этого занятия предлагается письменное упражнение: как убийства изменили взгляд на себя и других, а также на чувство смысла и способность функционировать в жизни.

4. Терапевт берет 1.3 и 2.3 выявляет проблемные области. Проблемные области делятся на две категории:— неуместные убеждения, с которыми будет проводиться работа с помощью КПТ сейчас;— уместные убеждения, с которыми будет проводиться работа по принятию, гореванию и самопроению позже.

Третья сессия.

Многие военные уже имеют, как минимум, опыт дебрифинга. Учитывая, что IOK рекомендована сразу после терапии ПТСР, то можно даже сразу обратиться к навыку сократовского диалога (человек уже наверняка вел его с собой в терапии ПТСР и по поводу событий МП), или провести этот диалог.

1. Сократовские вопросы к убеждениям об убийстве и деталям этих убеждений достаточно быстро приводят к идее, что проблему надо решать через принятие и самопрощение.

2. На этом занятии выдается обязательная домашка с пояснениями. Это тот вариант ABC таблички, где (ситуация | когниция | эмоции | поведение). Для проработки берутся неуместные убеждения из 2.4. Задача для работы над табличкой после заполнения: взглянуть на ситуацию со стороны, осознать важность контекста, принять те свои стороны, которые были искажен или отвергнуты.

Четвертая сессия.

1. Реструктуризация, опровержение и изменение. Разбираем домашку. Начать следует про важность распознавания поведения, связанного с реакцией на убийство, поскольку оно часто приводит к поиску или даже созданию доказательств в поддержку самоосуждения. Ветераны часто интерпретируют саморазрушающее поведение, являющееся следствием мыслей (способом избегания мыслей), связанных с убийством, как еще одно «доказательство» того, что они нехорошие люди. При чем это распространяется не только на мнение о себе, но и на мнение о других и человечестве в целом. Тут нужно сообщить, что изменение этого подтверждающего поведения породит и новые убеждения, которые более адекватно будут отражать истинное «я».

2. Признание. Берем уместные убеждения из 2.4. Рассказываем, что они уместные, что они требуют признания и решать мы их будем по-другому.

Пятая сессия.

Тут мы кончаем с КПТ и переходим к принятию, самопрощению и возмещению ущерба.

1. Признаем, что чувство вины выжившего, самоосуждение, социальная изоляция, суицидальные мысли, членовредительство и самосаботаж, а также духовное разочарование это то, с чем сталкиваются все ветераны. Рассказываем, что такое моральный вред.

2. Признаем, что убийство часто происходит в контексте других морально вредных событий, а также глубоких потерь, например, совершение преступления ("потеря невиновности"), смерть сослуживца.

3. Начинаем говорить о прощении. Даем задание: дать определение самопрощения, рассказать, где они узнали об этом, и проверить, применяют ли они к себе те же стандарты прощения, что и к другим. Это нужно, чтобы понять личные и культурные факторы, которые могут влиять на МП и моральное восстановление человека.

Шестая сессия.

0. Позвольте человеку самому начать. Скорее всего там будет вот что:— опровержение концепции самопрощения, типа простить себя = равно оправдать то, что сделал;— убеждение, что прощение (и себя и других) возможно только в случае наказания (особенно к такому мнению склонны люди с саморазрушающим поведением);— что только пострадавший (который, возможно, уже мертв) и Бог могут дать прощение за содеянное, и прижизненное прощение и самопрощение таким образом противоречит религиозным убеждениям человека, как ему кажется.

1. Помогите человеку определить, что для него есть прощение и какие конкретные действия должен совершить человек и другие люди, чтобы получить прощение. Для этого надо обратить внимание на:— определение прощения;— разницу критериев в применении прощения к себе и окружающим;— что является препятствием к прощению себя и окружающих.

Исходя из этого можно составить пошаговый план прощения.

Седьмая и восьмая сессии.

Первое письмо о прощении. Письмо убитому, раненому или не спасенному. Ветеранам предлагается изложить совершенные ими проступки, свое понимание последствий этого проступка и попросить прощения. Обычно эти письма адресованы лицам, которые мертвы или полностью недоступны. Цель состоит в том, чтобы использовать память об этих людях и событиях, чтобы в полной мере получить доступ к эмоциям, связанным с преступлением, включая общую человечность пострадавших (в отличие от дегуманизации, которая часто способствует убийству). Письма также помогают ветеранам принять и изучить точку зрения другого человека, что может изменить укоренившиеся способы восприятия выявленной морально вредной ситуации.

Потом пишутся письма для различных областей прощения. Например. Письмо от внутреннего принимающего взрослого, который направляет, как жить дальше. Письмо от довоенной версии себя с просьбой о прощении.

Можно еще подумать (это на совести терапевта) о написании писем семьям погибших и близким людям самого ветерана, которым тот причинял вред своим саморазрушительным поведением.

Суть в чем: по этим письмам терапевту будет видно, на самом ли деле человек участвует в поиске прощения, или занимается самосаботажем. И если он этим на самом деле занимается, то и в письмах часто раскрываются мощные темы раскаяния, потери, горя, отчаяния и стремления к переменам. Именно эти темы являются краеугольным камнем плана прощения.

Если затея и практика с письмами человеку не заходит, то можно перевести его активное исследование прощения и самопрощения: составить таблицу плюсов и минусов самопрощения, почитать о прощении, поговорить с духовными лицами о прощении, медитативно размышлять и молиться.

Письма это не продукт терапии, а процесс терапии — это не то, что куда-то пойдет и должно быть кому-то показано. Если у человека паранойя (а это, как я уже много раз писала, НОРМА при кПТСР) вполне логично ожидать от него, что он не захочет ничего писать. Задача — раскрыть закоренелые и нетронутые моральные ценности человека, чтобы можно было их использовать для составления плана прощения.

Девятая и десятая сессии.

Разработка плана возмещения ущерба. Возмещение ущерба — это личный процесс, который дает человеку возможность включить культурные идеи о самопрощении в конкретный план действий по искуплению и продолжению исцеления после лечения. Возмещение ущерба может включать участие в памятных или лечебных ритуалах, волонтерство или проведение большего времени с семьей или близкими. Когда пострадавшие не могут быть доступны для прямого возмещения ущерба или когда прямое извинение может причинить дополнительный вред, человек может вместо этого взять на себя обязательство прожить свою жизнь так, чтобы уважать сформулированные им моральные принципы и ценности.

Здесь многие ветераны ломают голову над тем, стоит ли рассказывать другим о своем опыте убийства. Хотя раскрытие информации не является конкретной целью IOK, важно помочь ветеранам изучить свои ожидания и подготовиться к ряду реакций, если они захотят это сделать.

Поскольку IOK призван стать трамплином для непрерывного исцеления, последнее задание представляет собой заявление для размышления, в котором ветеранам предлагается оценить, что изменилось с тех пор, как они начали лечение. Терапевты также специально спрашивают об областях, в которых остается конфликт, и о том, как ветеран планирует продолжать работать над принятием, состраданием к себе и прощением. Признавая продолжающийся/постоянный характер прощения и самопрощения, ветеранам рекомендуется признать, что некоторые аспекты их опыта никогда не могут быть полностью решены. Предупреждая, что ложное или принудительное прощение носит временный характер и может только усугубить МП, терапевты поощряют более тесные и глубокие связи со своими духовными/религиозными сообществами, системами социальной поддержки и близкими, чтобы помочь им поддержать их в процессе выздоровления.